Focus op erfelijke darmkanker
Voor de patiëntendag van vzw FAPA is het deze lente niet anders dan voor gelijk welk event: het moet virtueel. De vereniging komt daarvoor op 27 maart naar onze studio's in Zellik. Huisartsen zijn van harte welkom. Twee dagen later is er een wetenschappelijke sessie voorzien voor specialisten.
Door de coronacrisis hebben we bij FAPA de programmering van onze events moeten herbekijken, contextualiseert prof. Eric Van Cutsem (dienst gastro-enterologie, UZ Gasthuisberg Leuven, ondervoorzitter FAPA en voorzitter Stichting tegen Kanker). "We hebben dan maar meteen besloten onze patiëntendag en onze wetenschappelijke sessie te organiseren tijdens de internationale maand tegen darmkanker."
Patiëntregisters
De vzw FAPA (Familial Adenomatous Polyposis Association) werd in 1993 opgericht met het oog op een betere omkadering van familiale adenomateuze polypose (FAP), een genetisch overerfbare vorm van darmkanker. Sinds 2012 bekommert de vereniging zich ook om het eveneens genetisch bepaalde syndroom van Lynch. FAPA wordt financieel gesteund voor zijn werking door Stichting tegen Kanker.
Centraal in de activiteit van vzw FAPA staat het uitbouwen van patiëntregisters. De registers geven toegang tot specifiek Belgische gegevens over de betrokken patiëntengroep, bijvoorbeeld rond epidemiologie, het effect van een behandeling of niet-ingevulde noden. Daarnaast kan men dankzij het register personen traceren die niet weten dat ze mogelijk drager zijn een relevante genmutatie voor FAP of het syndroom van Lynch. Patiënten die in het register zijn opgenomen, kunnen ook uitgenodigd worden om te zetelen in werkgroepen, deel te nemen aan focusgroepen of infomomenten bij te wonen.
"Veel patiënten kijken uit naar dit soort lotgenotencontacten", weet prof. Van Cutsem. "Ze leren van elkaar hoe ze het best met hun ziekte kunnen omgaan. Bovendien organiseren we lezingen met experts, die ieder vanuit hun domein de weerslag van de ziekte op het dagelijkse leven komen bespreken - naar voeding, psychisch welzijn, het seksuele functioneren, stomazorg, enzovoort. Zo zal het ook gaan op 27 maart. Tijdens een panelgesprek zullen de sprekers het woord nemen zij aan zij met patiënten."
De vzw FAPA kan bogen op de medewerking van de zeven universitaire ziekenhuizen van het land en de acht centra voor menselijke genetica. Het is een multidisciplinair netwerk van genetici, oncologen, gastro-enterologen, pathologen en chirurgen als voornaamste partners.
Honderden, duizenden poliepen
Bij familiale adenomateuze polypose (FAP) ontstaan in het colon honderden of duizenden poliepen, die kunnen ontaarden tot darmkanker. FAP is een zeldzame, autosomaal dominant overerfbare aandoening, veroorzaakt door een mutatie in het APC-gen of soms in het MUTYH-gen. Gezien de overervingsmodus van APC-mutaties hebben kinderen van een drager één kans op twee om de mutatie over te erven. In België telt men iets minder dan 1.000 FAP-patiënten. "Een groot deel daarvan capteren wij via ons patiëntregister", becijfert Eric Van Cutsem.
"Meestal ontstaan de eerste poliepen rond de leeftijd van tien tot vijftien jaar. Vandaar dat we bij dragers van de mutatie endoscopisch beginnen te screenen rond de leeftijd van twaalf à dertien jaar."
FAP-poliepen kunnen ontaarden tot een adenocarcinoom in een tijdspanne van vijf tot tien jaar na hun ontstaan. Daarom krijgen patiënten met poliepen een profylactische colectomie. "Als de poliepen goedaardig en klein zijn, stellen we de ingreep vaak uit tot op jongvolwassen leeftijd, want een colectomie bij een adolescent ligt moeilijk", zegt prof. Van Cutsem.
Afwijkingen bij FAP blijven niet beperkt tot het colon. Op wat latere leeftijd ontstaan vaak ook poliepen in het duodenum, en soms in de maag of in de dundarm. Daarom wordt te gepasten tijde endoscopische screening van maag en duodenum aangeboden. Zeer zeldzame uitingen zijn schildklier- afwijkingen of testistumoren.
Als bij iemand een FAP wordt gediagnosticeerd, moedigt men de eerstegraadsverwanten (broers, zussen, kinderen) aan zich te laten screenen op de mutatie van het APC-gen. Daarvoor bestaat er een betrouwbare genetische test door bloedanalyse. Blijkt iemand drager, dan krijgt hij een screeningsaanbeveling aangereikt.
DNA-herstel
Het syndroom van Lynch is een complexere aandoening, die ook wel erfelijke-darmkankersyndroom wordt genoemd. Het is eveneens autosomaal dominant overerfbaar. Het syndroom ontstaat door mutaties in genen die betrokken zijn bij DNA-herstel ( DNA mismatch repair). Prof. Van Cutsem legt uit wat dat betekent: "Tijdens de celdeling ontstaan bij ieder individu fouten in de replicatie van het DNA. Het lichaam beschikt echter over DNA-herstelgenen, die deze fouten corrigeren. Als er een mutatie optreedt in één van die genen, verloopt het herstel van het DNA niet meer correct. Dat leidt tot allerlei afwijkingen."
De frequentste van die afwijkingen is darmkanker. In dit geval ontstaat het kwaadaardige proces niet op een achter- grond van honderden, maar meestal slechts een paar poliepen. De maligne ontaarding verloopt hier veel sneller dan bij FAP, wat tot het frequenter uitvoeren van een coloscopie noopt. Meestal verschijnen de tumoren op de leeftijd van 25 à 40 jaar, maar ze kunnen ook later optreden. Dragers van een relevante genmutatie krijgen niet altijd darmkanker. De penetrantie van het gemuteerde gen bedraagt immers zo'n 80%, wat inhoudt dat kanker 'slechts' voorkomt bij acht van de tien dragers.
Profylactische colectomie is bij het syndroom van Lynch niet aan de orde.Net omdat het herstel van het DNA in gebreke blijft, kunnen mensen met een mutatie in één van de DNA-herstelgenen ook geconfronteerd worden met kanker in andere organen. Vier van de tien draagsters krijgt endometriumkanker. In bepaalde families met het syndroom van Lynch ziet men een clustering van één of andere gastro-intestinale kanker (buiten darmkanker), zoals maag-, galweg-, dunne- darm-, pancreaskanker of een kanker van de urinewegen. Ten slotte bestaat er een licht verhoogde kans op ovariumkanker.
Genetisch onderzoek naar het syndroom van Lynch wordt opgezet in families met een paar gevallen van darmkanker. "Maar ook andere omstandigheden kunnen de alarmbel luiden", onderstreept prof. Van Cutsem. "Bijvoorbeeld: een man krijgt op relatief jonge leeftijd (als veertiger) darmkanker, terwijl zijn zus - ongeveer even oud - baarmoederkanker ontwikkelt." Is bij een indexpatiënt een genmutatie aanwezig, dan krijgen ook hier de eerstegraadsverwanten een genetische test aangeboden. Als zij drager blijken, komen ze in aanmerking voor een follow- up met een tweejaarlijkse coloscopie (meestal vanaf de leeftijd van 20 à 25 jaar). Draagsters krijgen screening met intravaginale echografie vanaf de leeftijd van 30 à 40 jaar. Bij families met een clustering van maagkanker, bijvoorbeeld, wordt daar een jaarlijkse gastroscopie aan toegevoegd.
"Niet alleen het beleid, maar ook de communicatie met de patiënt kan dus behoorlijk complex zijn bij het syndroom van Lynch", stelt de Leuvense oncoloog vast. "Een multidisciplinaire aanpak is nodig, omdat deze patiënten via verschillende ingangspoorten het zorgsysteem bereiken, bijvoorbeeld via het centrum voor menselijke erfelijkheid, de gynaecoloog, de gastro-enteroloog, de chirurg, enzovoort."
Inschrijvingen op de patiëntendag.
Huisarts sensibiliseren
"We wilden op de patiëntendag ook huisartsen uitnodigen, om hen te sensibiliseren voor de problematiek van erfelijk bepaalde darmkanker", zegt prof. Van Cutsem. "Als de huisarts in zijn patiëntenbestand binnen een familie een verdachte clustering opmerkt van darmkanker of van (darmkanker met) andere kwaadaardige tumoren (zie het syndroom van Lynch), kan hij de patiënt immers naar een digestief oncoloog doorsturen. Op die manier kan hij bijdragen tot het detecteren van erfelijk belaste families."
Het woord is aan de wetenschap
De wetenschappelijke sessie die op 29 maart plaatsvindt, omvat twee delen, telkens belichaamd door een rondetafelgesprek onder experts uit verschillende disciplines.
Het eerste deel gaat over de diagnose en follow-up van de patiënten. Wanneer kan men het best een beroep doen op genetische testing? Hoe kan men optimaal genetisch testen? Wat zijn de implicaties als een genmutatie aan het licht komt? Wanneer moet men bij een drager precies starten met onderzoeken in het kader van preventieve surveillance? Eric Van Cutsem: "We hebben bij FAPA onze screeningrichtlijnen bijgewerkt met het oog op de recentste gegevens. De bedoeling is die te bespreken, niet alleen met zorgverstrekkers - zoals genetici, gastro-enterologen en pathologen -, maar ook met een arts van Stichting tegen Kanker, die uitleg zal geven over informatie verkrijgen en over communiceren."
Chirurgie en medicatie
In het tweede deel worden een aantal nieuwe ontwikkelingen in de behandeling bij FAP en het syndroom van Lynch belicht. Eén aspect daarvan is het verfijnen van de chirurgische technieken. Patiënten met FAP worden behandeld met een profylactische colectomie. Daarbij kan men in de meeste gevallen, ter vervanging van het rectum, een 'pouch' of artificieel reservoir aanleggen in het terminale gedeelte van het ileum, dat rechtstreeks op de anus wordt aangesloten (ileoanale pouchconstructie). Soms legt de chirurg een tijdelijke ileostomie aan, zodat de anastomose kan helen. Na twee à drie maanden kan de stoma meestal verwijderd worden. "Dit zal op onze sessie aan bod komen", zegt prof. Van Cutsem. "Welke verwikkelingen kunnen bij de ingreep optreden? Hoe kan men vermijden dat een stoma moet worden aangelegd?"
Het beleid bij duodenale adenomen is een moeilijk onderwerp. Als de adenomen zich rond de papil van Vater scharen en ontaarden, moet soms naast het duodenum een deel van de pancreas worden weggenomen. De gevolgen voor de patiënt kunnen zwaar zijn. Een laatste, nieuwe aanwinst voor patiënten met een Lynch geassocieerde kanker is de terugbetaling van een immunotherapie, met name de checkpointremmer pembrolizumab, bij patiënten met een MSI-H (microsatellite instability-high) gemetastaseerde colonkanker - lees: een tumor met een groot aantal mutaties te wijten aan een deficiënt DNA-herstel. Die patiënten reageren veel beter op immunotherapie met checkpointremmers dan op chemotherapie. "Lynch-geassocieerde kankers zijn MSI-H, maar sommige kankers kunnen MSI-H zijn zonder dat er sprake is van het syndroom van Lynch. Dit zijn de zogenaamde sporadische MSI-H kankers. Op de wetenschappelijke sessie scheppen we klaarheid in het plaatje", geeft prof. Van Cutsem nog mee.
Derde pijler
"We buigen ons momenteel bij FAPA over een derde aandoening: erfelijke pancreaskanker", vertelt Eric Van Cutsem. "Zo'n 5-10% van de patiënten met pancreaskanker lijdt aan een erfelijke vorm daarvan. Soms treedt familiaal voorkomen van pancreaskanker op in het kader van het syndroom van Lynch, maar meestal ent erfelijke pancreaskanker zich op een BRCA-mutatie (voornamelijk BRCA-2), wat verklaart waarom er in een aantal van de betrokken families associatie is met borstkanker. "We zijn momenteel bezig met het opzetten van het register en het samenstellen van richtlijnen voor de omkadering van die patiënten."
