Heilzaam voor patiënt én zorgverlener

"Open disclosure past volledig binnen de kwaliteit van zorg", vertelt professor Kris Vanhaecht van het Leuvens Instituut voor Gezondheidszorgbeleid (LIGB). Als hoogleraar kwaliteit en patiëntveiligheid is hij goed geplaatst om dit nog recente concept te introduceren.

Tot voor enkele jaren ging de aandacht wanneer het ging over kwaliteit van de zorg in het bijzonder naar de patiëntveiligheid. "Patiëntveiligheidsin-cidenten werden meestal enkel besproken binnen het medische team. Maar nu zie je dat ze steeds meer openlijk besproken worden met de patiënten en hun naasten."

Suboptimale zorg

"Tegenwoordig bekijken we de kwaliteit van de zorg bovendien meer vanuit multidimensionale benadering. Terwijl open disclosure vaak nog geassocieerd wordt met zogenaamde 'medische fouten', moeten we er eigenlijk aan denken bij ieder kwaliteitsissue. Ik spreek liever over 'suboptimale zorg' dan over medische fouten. Het woord 'fout' heeft een juridische klank - het impliceert dat de zorgverlener schuldig is aan iets. Open disclosure biedt de mogelijkheid om met het 'gevoel van schuld' om te gaan dat zorgverleners meestal snel bekruipt, maar de schuldvraag staat niet centraal."

"Bij kwaliteit van zorg is men, naast de patiëntveiligheid en 'harde' dimensies als effectiviteit en efficiëntie, ook meer aandacht gaan hebben voor de 'zachtere' dimensies. De vier basiswaarden voor goede zorg zijn het respectvol omgaan met elkaar, een holistische aanpak, het aangaan van een partnership, en empathie en vriendelijkheid. Deze 'zachtere' dimensies vormen de kern van goede medische zorg. En zó 'zacht' zijn ze ook niet: onderzoek toont aan dat er een verband is tussen bijvoorbeeld vriendelijkheid en empathie in het contact met de patiënt en de uitkomsten van de zorg."

"In de literatuur luidt de aanbeveling nu, om als er sprake is van suboptimale zorg, daarover een gesprek aan te gaan met de patiënt. Hoe objectiever de consequenties, hoe duidelijker je daarover een open disclosure moet hebben. Een links-rechtswissel is iets wat je niet kunt ontkennen. Maar wat vertel je over een bloeding die zich tijdens de chirurgie voordoet? Wat communiceert u bij een ziekenhuisinfectie? Wat als de patiënt verkeerde medicatie krijgt? Het is ook verkeerd te denken dat het alleen over chirurgie gaat, of alleen over de arts. De patiënt valt tijdens de kinesitherapie. Of een verpleegkundige dient verkeerde medicatie toe."

"Tegenwoordig gaan we ervan uit dat, juist door het met de patiënt over suboptimale zorg te hebben, het vertrouwen in de zorgrelatie minder geschaad wordt. De meeste claims voor de rechter gaan immers over een schending van dat vertrouwen. Patiënten klagen aan dat ze niet werden gehoord, dat ze zich niet begrepen voelden."

Zichzelf kunnen vergeven

Open disclosure zal meestal niet alleen de vertrouwensrelatie met de patiënt en zijn omgeving in stand houden of zelfs verbeteren, maar zal ook het incident of de suboptimale zorg een plaats geven voor de medewerker die daar rechtstreeks of onrechtstreeks bij betrokken is. Zo kan die laatste ook beter inschatten wat er precies verkeerd is gelopen.

Open disclosure is heel erg gelinkt aan het verhaal over second victim. Zorgverleners ondervinden er negatieve gevolgen van om betrokken te zijn bij suboptimale zorg. Dat ze niet de topzorg konden bieden die ze voor ogen hadden, ligt dikwijls ook niet zozeer aan henzelf maar aan de organisatie. Zorgverleners zijn eveneens een slachtoffer van het incident. Maar ze zullen zich wel vaak schuldig voelen over het aandeel dat ze hebben gehad in suboptimale zorg. Je spijt uitdrukken, sorry zeggen, mag zeer zeker bij open disclosure."

"Dat het team in gesprek gaat met de patiënt en zijn omgeving heeft vaak ook een helende waarde voor de zorgverlener. Een Spaanse onderzoekster, dr. Carla Martos, toonde onlangs nog aan hoe belangrijk open disclosure voor de zorgverlener is om met een incident in het reine te komen, om zichzelf vergiffenis daarover te kunnen schenken."(*)

"Ik ken heel wat artsen die door lessen te trekken uit een incident juist professioneel beter zijn geworden. Die des te beter weten waar ze extra moeten op letten tijdens een procedure, wat ze dubbel moeten checken, of nog eens extra moeten vragen aan de patiënt en zijn omgeving, of aan een collega."

Vuistregels

"Een voorbeeld dat je in de literatuur wel vaker ziet, is dat van een laattijdige diagnose. Achteraf is het duidelijk wat je gemist had. Maar blijf ook hier bij de feiten. Als je, afgaande op de gegevens van het dossier, het pad hebt gevolgd dat met de toen beschikbare informatie het meest logische was, hou dan ook vast aan die verklaring en licht de feitelijke redenering toe die toen gemaakt is. De arts is ook maar een mens, hij kan niet meer weten dan wat in het dossier staat, of wat de informatie waarover hij toen beschikte hem leerde."

"Open disclosure is geen eenmalig gesprek, maar een proces waarbij men met de verschillende betrokkenen - de patiënt, zijn omgeving, maar ook met de medewerkers - een open dialoog aangaat over wat 'suboptimaal' verlopen is."

"Het LIGB heeft in samenwerking met partners als het Vlaams Patiëntenplatform, de Orde en Assuralia een tiental vuistregels geformuleerd, dingen waaraan men moet denken bij een open-disclosure-gesprek. Eén zo'n regel is: ga een gesprek nooit alleen aan. En verder: bereid je mentaal goed voor op het gesprek. Zorg in ieder geval dat er iemand anders bij is, als back-up. Want reken erop dat zo een gesprek hard bij je binnenkomt. Een tweede persoon zorgt bovendien voor een extra paar oren: iemand die achteraf precies weet wat er in de loop van het gesprek gezegd is."

"Een tweede vuistregel is wat we in het voorbeeld daarnet al hebben aangegeven: hou je aan een feitelijke beschrijving. Vertel zo objectief mogelijk wat er is gebeurd. Zeker bij het startgesprek is de precieze gang van zaken misschien nog niet helemaal opgehelderd. Laat je niet verleiden tot hypothetische uitspraken of ga niet speculeren. Zoals: misschien heb je te veel bloedverdunners gehad. Mijn collega had misschien kunnen... ."

"Vuistregels zijn ook dat het eerste gesprek bij open disclosure al heel snel moet plaatsvinden, en dat de arts die bij het incident is betrokken aanwezig moet zijn. Soms is dat misschien moeilijk te combineren, als je er zelf nog te zeer bent van aangedaan. Laat dan desnoods iemand waarmee u nauw in het team samenwerkt het eerste gesprek voeren met de patiënt. Laat hem uitleggen waarom u er nog niet bij bent, maar dat u zelf ook zo snel mogelijk met de patiënt zal spreken."

"Leg in het eerste gesprek uit dat de procedure niet is gelopen zoals verwacht. Dat bijvoorbeeld de bloeding niet te voorzien was. Wees duidelijk en toon empathie. Benadruk dat het team de zaak ernstig neemt - er ook van is aangedaan - en nog verder bekijkt wat er precies is misgelopen. 'We begrijpen dat dit bij u vragen oproept. We willen ook terugkomen met onze informatie als uw familie erbij is. We volgen dit nauwgezet op.'"

"Leg uit welke maatregelen je neemt tijdens de acute fase om de patiënt verder nauwgezet op te volgen en om eventuele gevolgen te remediëren of te verminderen. 'Zodra we meer weten komen we bij u terug. Als u ondertussen vragen hebt, mag u ze altijd aan mij stellen - of naar de verpleegkundige vragen.' De patiënt zal ook graag vernemen wat het ziekenhuis of het team onderneemt om het risico te verkleinen dat hetzelfde incident zich ook bij anderen zou voordoen."

Raamwerk

"Open disclosure nemen we ook in de opleiding mee. Uit de internationale literatuur weten we dat veiligheidsincidenten, ook bij een goed gemiddeld zorgniveau, niet zo zeldzaam zijn. In een groot ziekenhuis zijn jaarlijks toch een paar honderd patiënten betrokken bij een ernstiger incident. Maar ook een kleiner ziekenhuis heeft geregeld met incidenten te kampen - zeker als je er ook de minder ernstige bijtelt. Toekomstige artsen moeten dus weten dat open disclosure geen eenmalige gebeurtenis in hun carrière zal zijn, en er op een constructieve manier mee leren omgaan."

"Open disclosure staat nog in de kinderschoenen. We moeten nog veel leren over hoe we het aanpakken. Het LIGB is met de patiëntenverenigingen (Vlaams Patiëntenplatform) gaan samenzitten om een Raamwerk op te stellen over hoe ziekenhuizen daarmee moeten omgaan. Bij de uitwerking hebben we er partners bij betrokken, zoals Zorgnet-Icuro, de Orde, Assuralia (de koepelvereniging van verzekeraars), de vereniging van hoofdartsen - en tevens ook juristen."

"Het Raamwerk brengt de verschillende gezichtspunten samen in een gemeenschappelijke visie. De Vlaamse ziekenhuizen kunnen daar nu mee aan de slag gaan. De directie, de medische raad, de hoofdartsen, de kwaliteitscel, ... moeten dit Raamwerk vertalen naar de eigen organisatie. Het beschrijft de basisregels, maar binnen het ziekenhuis moeten de diensten dat omzetten naar concrete afspraken. We organiseren workshops om daarbij te helpen. Ook in Franstalig België bekijkt men hoe ze het Raamwerk over kunnen nemen voor de ziekenhuizen in hun gemeenschap."