Prise en charge du nodule du sein

Une patiente consulte pour une masse localisée dans le sein. Doit-elle être référée à un service d'imagerie, un gynécologue, une clinique du sein, ...? La politique à mener est-elle différente si une mammographie normale a été réalisée il y a environ un an?

E nviron 60% des carcinomes mammaires sont détectés par la patiente elle-même lors de l'inspection ou de la palpation des seins. En général, la femme s'adresse d'abord à son médecin généraliste. "Une mammographie normale dans un passé récent n'est pas un argument pour ne pas prendre d'autres mesures", indique le Pr Peter Van Dam (coordinateur du Centre multidisciplinaire d'oncologie d'Anvers). "Toute nouvelle masse mérite que l'on s'y intéresse. Certaines femmes ont des seins très glandulaires dans lesquels une anomalie peut ne pas apparaître à la mammographie ou à l'échographie, même si elle est présente."

Une suspicion de cancer du sein suscite parfois une inquiétude excessive, il est important que le médecin de première ligne se tienne aux recommandations.

Outre l'anamnèse personnelle (date à laquelle la lésion a été diagnostiquée, état de santé gynécologique et général), l'anamnèse familiale est également importante. Le risque de cancer du sein augmente avec l'âge, mais la courbe est plus raide chez une femme dont la mère ou la soeur a (eu) un cancer du sein.

L'examen clinique commence par l'inspection: gonflement, rougeur, rétraction de la peau et/ou du mamelon, symétrie. Il convient donc d'examiner la patiente non seulement en position allongée, mais aussi en position assise, les bras levés. Dans cette dernière position, la rétraction de la peau peut devenir visible, alors qu'elle ne l'est pas autrement. En position couchée, la partie inférieure du sein s'aplatit quelque peu, ce qui permet de palper plus facilement des anomalies dans les quadrants inférieurs. Palpez avec la main plate. "Lorsque vous comprimez le sein, vous sentez toutes sortes de structures noduleuses qui compliquent l'interprétation de l'examen", explique le Pr Van Dam. "Sous la main à plat, la résistance exercée par une masse est ressentie plus clairement."

Renvoi

Le Pr Van Dam souligne que, par rapport à d'autres tumeurs, une suspicion de cancer du sein suscite parfois une inquiétude excessive. Il est donc important que le médecin de première ligne se tienne strictement aux recommandations. "Pour moi, la meilleure ligne directrice est celle de la Nederlands Huisartsen Genootschap", souligne-t-il. Les critères de renvoi sont les suivants:

· Une masse irrégulière, mal délimitée ;

· Une masse qui reste attachée à la peau ou au muscle pectoral ;

· Toute masse chez une femme ménopausée (car ces femmes ont un tissu glandulaire inactif). "Chez les femmes préménopausées (40-50 ans), la situation est plus difficile à évaluer", commente Peter Van Dam. "Si elles ont beaucoup de tissu glandulaire actif, des indurations peuvent apparaître sous l'influence des changements hormonaux."

· Un mamelon eczémateux, qui ne répond pas bien à un traitement topique aux corticostéroïdes après deux à trois semaines. Dans ce cas, il peut s'agir de la maladie de Paget, une forme rare de cancer du sein ;

· Une rétraction de la peau et/ou du mamelon. "Chez les femmes âgées, les canaux lactifères peuvent se raccourcir quelque peu et le tissu adipeux augmenter, ce qui peut entraîner une rétraction bilatérale du mamelon sans qu'il y ait de processus malin. L'asymétrie est un signal supplémentaire qui doit inciter à la vigilance", commente le Pr Van Dam. L'infiltration de la peau n'est pas nécessairement un critère pronostique défavorable, parce que la lésion croît parfois lentement ;

· Une mastite non puerpérale qui persiste après une semaine de traitement antibiotique. La patiente peut souffrir d'une mastite carcinomateuse, une forme agressive de cancer du sein qui se développe de manière diffuse dans le sein et se métastase rapidement. Comme dans le cas de la mastite bactérienne, une rougeur et une masse se développent sur une période de quelques semaines. Les ganglions lymphatiques sont souvent gonflés. Chez la moitié des patientes, des métastases hépatiques et osseuses sont déjà présentes au moment du diagnostic. "La palpation d'une masse dans un tel sein nécessite un renvoi immédiat", insiste le Pr Van Dam. "En cas de doute, il ne faut pas hésiter à traiter avec de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique pendant 15 jours. Toutefois, s'il n'y a pas d'amélioration nette après cette période, la patiente doit être référée. Chez ces patientes, il n'y a souvent pas d'anomalies évidentes à la mammographie et à l'échographie parce qu'il s'agit souvent de femmes relativement jeunes avec beaucoup de tissu glandulaire. Une IRM et une biopsie sont ici indiquées."

· Des pertes de sang au niveau du mamelon. Dans 95% des cas, ce phénomène est inoffensif et est causé par un polype ou un papillome. Des pertes claires au niveau du mamelon sont souvent inoffensives et peuvent être liées à la prise de médicaments ou à un prolactinome, par exemple. Si les pertes claires au niveau du mamelon sont abondantes ou unilatérales, un examen plus approfondi est indiqué.

· Un écoulement par le mamelon (quelle que soit sa couleur) chez une femme post-ménopausée.

"Toutes les femmes qui consultent pour une masse ne doivent pas nécessairement être référées à une clinique du sein", nuance le chirurgien du sein anversois. "Si le degré de suspicion est faible, le médecin généraliste peut en toute sécurité demander lui-même une mammographie, éventuellement accompagnée d'une échographie. Si le degré de suspicion est élevé, la patiente doit immédiatement être orientée vers une clinique du sein."

Les radiologues évaluent la mammographie à l'aide du score BI-RADS: BI-RADS-1 (aucune anomalie) ; BI-RADS-2 (une anomalie bénigne) ; BI-RADS-3 (probablement une anomalie bénigne) ; BI-RADS-4 (anomalie suspecte) ; BI-RADS-5 (risque de malignité > 95%). À partir d'un score BI-RADS-3, la femme doit être référée pour un examen plus approfondi. BI-RADS-0 signifie un examen incomplet: sur la base des images, le radiologue ne peut pas évaluer s'il y a des anomalies, ce qui est souvent dû à la présence d'une trop grande quantité de tissu glandulaire de haute densité. Ces femmes sont également référées, généralement pour une IRM ou une mammographie de contrôle.

La mastopathie fibrokystique

Régulièrement, des femmes, jeunes pour la plupart, viennent consulter pour des zones de densité accrue dans le tissu mammaire qui ne sont pas malignes. À l'échographie, des kystes sont visibles - il s'agit de canaux lactifères remplis de liquide, et il y en a parfois des dizaines. On parle alors de mastopathie fibrokystique.

Au maximum, la mastopathie fibrokystique est associée à un risque légèrement accru de cancer du sein (13-14% au cours de la vie, contre 12% dans la population féminine générale). Pour le suivi des jeunes femmes (< 35 ans), l'IRM et l'échographie sont utilisées dans un premier temps. Si aucun processus malin n'est identifié, on peut donner les conseils suivants à la patiente: port d'un soutien-gorge de maintien, limitation de la consommation de sucre, d'alcool et de caféine, et utilisation d'huile d'onagre (qui peut réduire les douleurs mammaires pendant la phase prémenstruelle). Chez certaines patientes, la pilule à base de progestérone seule diminue la densité du tissu mammaire et les symptômes. Les kystes douloureux sont parfois vidés par ponction.

"Accompagner les femmes atteintes de mastopathie fibrokystique est une tâche difficile", rapporte Peter Van Dam. "Ces patientes viennent souvent consulter à plusieurs reprises parce qu'elles ont à nouveau senti une masse qui n'était pas là auparavant. D'une part, nous voulons pouvoir les rassurer si la nouvelle lésion est à nouveau liée à la formation d'un kyste, mais d'autre part, nous devons nous assurer que nous ne passons pas à côté d'un processus malin. En même temps, nous devons éviter que les examens radiologiques ne se succèdent trop rapidement et ne deviennent ainsi un fardeau pour la patiente. Veillez à toujours procéder à un examen clinique et à noter soigneusement vos constatations dans le dossier médical. Si vous n'êtes pas à l'aise, adressez la patiente à la clinique du sein afin que nous puissions décider ensemble de la suite de la prise en charge."

Fibroadénomes

Il s'agit de nodules de tissu conjonctif qui apparaissent chez les jeunes femmes (25-35 ans). La cause est inconnue. Les nodules sont généralement bien délimités et mobiles. Néanmoins, il est conseillé de ne pas faire le diagnostic différentiel avec une tumeur maligne en se basant uniquement sur la palpation. La patiente doit être référée pour de l'imagerie (mammographie et échographie, et éventuellement IRM), qui n'est pas toujours concluante non plus. Les nodules mis en évidence sont donc analysés par biopsie.

Si ces examens mettent en évidence des fibroadénomes, une nouvelle échographie est programmée six mois après l'examen initial. Si les lésions n'ont pas évolué au bout de six mois, il est recommandé de ne pas y toucher. Un suivi ultérieur n'est pas nécessaire car elles ne dégénèrent pas. Toutefois, la patiente est invitée à contacter son médecin si elle constate un changement de forme ou de volume de l'un de ses nodules.

Enfin, une règle de base pour éviter les problèmes médico-légaux: si l'on palpe une masse qui ne semble pas suspecte, il est conseillé de demander à la patiente de revenir à nouveau en consultation après trois mois. Il est recommandé de le noter soigneusement dans le dossier. Si la masse a augmenté après trois mois, la patiente doit être référée à la clinique du sein. Si la masse ne change pas ou a disparu, il n'y a pas lieu de prendre d'autres mesures particulières.