Médecins généralistes : le KCE veut mieux anticiper les besoins de demain
Comment prévoir le nombre de médecins généralistes dont la Belgique aura besoin en 2045 ? Dans une nouvelle étude, le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) propose d’enrichir les modèles actuels de planification par des scénarios alternatifs, construits avec des généralistes de terrain. Nadia Benahmed, experte au KCE, explique les enjeux d’un exercice indispensable, mais délicat : prévoir sans prétendre prédire.
Quel est l'objectif principal de l'étude ?
Nadia Benahmed : L’objectif est de développer des hypothèses alternatives au modèle de base utilisé par la Commission de planification de l’offre médicale pour projeter les besoins futurs en médecins généralistes. Nous avons voulu analyser dans quelle mesure certains paramètres pourraient évoluer différemment des tendances historiques d’ici à 2045.
Pour cela, nous avons travaillé en trois étapes, en collaboration étroite avec des médecins généralistes. Un premier groupe a élaboré des scénarios à partir de facteurs identifiés dans la littérature. Ces scénarios ont ensuite été analysés afin de déterminer quels paramètres du modèle de projection ils pouvaient influencer. Enfin, un second groupe de généralistes, disposant d’une expertise approfondie de l’organisation des soins de première ligne et des données de santé, a formulé des hypothèses alternatives et leur a attribué une valeur chiffrée.
« Le but n’est pas de prédire l’avenir de la médecine générale, mais de mieux cerner l’éventail des évolutions possibles. »
Votre rapport insiste précisément sur le fait que ces scénarios ne sont pas des prévisions. Comment éviter qu’ils soient utilisés comme des certitudes politiques ?
Les scénarios développés dessinent quatre évolutions contrastées de la médecine générale à l’horizon 2045. Ils servent à délimiter le périmètre des évolutions potentielles, à circonscrire l’éventail des possibles, mais pas à prédire l’avenir.
Les hypothèses alternatives décrivent donc une marge de déviation possible par rapport au modèle de base. C’est ensuite à la Commission de planification de décider quelles valeurs prendre en compte dans ce périmètre, comme elle le fait à chaque cycle de développement de ses avis. Mais l’objectif final reste bien de disposer d’une base aussi juste que possible pour fixer les quotas.
La limite des soins remboursés
Le modèle reste largement dépendant de la consommation de soins remboursés. Or celle-ci ne reflète pas toujours les besoins réels de la population. N’y a-t-il pas un risque de planifier l’offre médicale sur la base de ce que le système rembourse, plutôt que sur ce dont les patients ont réellement besoin ?
Le modèle belge de projection de la force de travail médicale compte parmi les plus performants d’Europe. Il reste toutefois perfectible, notamment dans la manière dont il prend en compte la demande. Aujourd’hui, celle-ci repose sur la consommation de soins pondérée selon l’âge et le genre.
Cette approche présente deux limites importantes. Premièrement, la consommation de soins ne reflète que les besoins exprimés. Elle ne permet donc pas de prendre en compte les besoins non rencontrés par l’offre de soins, ni la pertinence des besoins exprimés, ni la possibilité que certains besoins soient pris en charge par d’autres professionnels de santé.
Deuxièmement, l’utilisation de la consommation de soins suppose implicitement que le temps de travail des médecins, y compris les activités hors contacts avec les patients, est proportionnel aux montants des actes réalisés. Cette hypothèse mérite une réflexion approfondie.
Les généralistes consultés semblent considérer que la délégation des tâches ne réduira pas fortement la demande globale en médecine générale. Est-ce une conclusion solide ?
Les généralistes ont été interrogés séparément sur deux dimensions : l’évolution du nombre de contacts avec les patients et le temps consacré aux autres tâches.
Dans certains scénarios, notamment ceux où la délégation vers d’autres professionnels ou vers des solutions techniques est importante, l’augmentation du nombre de contacts serait plus modérée. Mais cet effet serait largement compensé par une hausse des activités de coordination et de gestion.
Par ailleurs, même dans les scénarios où le nombre de contacts augmente peu, leur nature évolue. Les généralistes pourraient être davantage concentrés sur les prises en charge complexes. Ces perceptions devront toutefois être confirmées par des analyses a posteriori.
Le généraliste, futur coordinateur ?
Dans plusieurs scénarios, le généraliste devient davantage coordinateur que clinicien de première ligne. À partir de quel moment ce glissement risque-t-il de rendre la profession moins attractive pour les jeunes médecins ?
Il n’est pas impossible que le profil des médecins se destinant à la médecine générale évolue avec la nature de l’activité. Cet élément a été pris en compte via le taux de spécialité, c’est-à-dire la proportion de diplômés en médecine qui se spécialisent en médecine générale par rapport à l’ensemble des diplômés qui choisissent une spécialité.
Toutefois, les médecins qui ont formulé les hypothèses alternatives ont considéré que, dans un système de contingentement maintenu, l’impact de l’attrait de la profession serait limité par les places de formation disponibles, elles-mêmes déterminées par les quotas.
Le rapport évoque une baisse possible du taux d’activité allant jusqu’à 35 % dans le scénario le plus défavorable. Est-ce le signe que les généralistes travailleraient moins par choix de vie, ou parce que la charge devient difficilement soutenable ?
Le taux de répartition permet de distinguer les médecins professionnellement actifs impliqués dans les soins directs aux patients, dans le cadre des prestations INAMI, et ceux qui ne le sont pas. Cette seconde catégorie regroupe notamment des médecins actifs dans la médecine scolaire, la médecine du travail, le planning familial, la recherche académique ou pharmaceutique, les administrations de santé publique, voire des secteurs non liés à la santé.
Les médecins qui effectuent des prestations INAMI peuvent aussi combiner cette activité clinique avec d’autres activités. Leur taux d’activité INAMI dépend donc à la fois de leurs choix de temps de travail et de la part que représentent les activités INAMI dans leur temps de travail total.
Contrairement à la diminution sociétale du temps de travail, la diversification des activités professionnelles peut être influencée par les scénarios envisagés. Là aussi, l’évolution du taux d’activité INAMI devra faire l’objet d’analyses a posteriori.
Sortir de la planification en silos
Vous insistez sur la nécessité d’une planification multidisciplinaire. Dispose-t-on réellement, aujourd’hui, de suffisamment d’infirmiers, assistants de pratique ou autres professionnels pour absorber les tâches que les généralistes pourraient déléguer ?
Passer d’une planification par silos professionnels à une planification transdisciplinaire permet précisément d’ajuster le nombre de médecins généralistes en fonction de la disponibilité d’autres professionnels avec lesquels une collaboration ou un transfert de tâches est possible ou souhaitable : infirmiers, assistants de pratique, etc.
Mais il faudra effectivement veiller à ce qu’il y ait une force de travail suffisante dans ces professions. Cela dépendra notamment du cadre juridique et des politiques mises en place.
Bruxelles ressort avec des hausses potentielles de besoins beaucoup plus fortes que les autres régions dans certains scénarios. Les outils actuels de planification, organisés par communautés linguistiques, sont-ils adaptés à une réalité aussi régionalisée ?
Il faut d’abord rappeler que les augmentations du nombre de contacts-patients sont exprimées en pourcentage. Or la population bruxelloise est sensiblement plus faible que celle de la Flandre ou de la Wallonie. Un pourcentage élevé ne se traduit donc pas nécessairement par un volume absolu important de contacts supplémentaires.
Cela dit, il est essentiel de tenir compte des spécificités propres à Bruxelles dans la planification de la force de travail des médecins généralistes. Dans notre étude, nous nous sommes limités à en décrire certaines. La manière dont elles devraient être intégrées dans la planification relève de la Commission de planification.
Il faut aussi tenir compte de la liberté d’installation des médecins généralistes. Un médecin formé en Région bruxelloise peut s’installer en Wallonie, et inversement. Le système de contingentement est lié à la formation et relève des Communautés. Il exclut donc une planification strictement régionale, et a fortiori locale.
Le rapport recommande de renforcer les échanges entre le fédéral et les entités fédérées. Est-ce une réponse à la fragmentation institutionnelle belge ?
À côté des données collectées au niveau fédéral, des travaux sont menés en Flandre, en Wallonie et à Bruxelles pour analyser la densité médicale sur leur territoire. Ces travaux reposent sur des données provenant de sources différentes de celles utilisées au fédéral.
Ils constituent une base importante pour alimenter les réflexions des commissions de planification, tant au niveau fédéral qu’au niveau des entités fédérées. À l’inverse, une information détaillée sur les paramètres du modèle fédéral permettrait aux entités fédérées d’affiner leur travail sur les sous-quotas par discipline.
Un meilleur échange d’informations entre les deux niveaux ne pourrait donc que renforcer la réflexion de part et d’autre.
En filigrane, cette étude rappelle surtout une chose : planifier la médecine générale de demain ne consiste pas seulement à compter des médecins. Il faut aussi anticiper l’évolution de leurs missions, de leur temps de travail, des besoins non rencontrés des patients, de la délégation des tâches et des réalités territoriales. Un exercice technique, mais éminemment politique.