Pre Nele Van Den Noortgate (SBGG)
« Le principal changement que nous observons aujourd’hui est l’élargissement du profil des patients »
La gériatrie est confrontée à plusieurs défis majeurs. Non seulement le nombre de patients âgés augmente avec le vieillissement de la population, mais leurs besoins en matière de soins deviennent également plus complexes. Parallèlement, le rôle du gériatre évolue de plus en plus, passant des soins hospitaliers spécialisés à une collaboration à l’échelle de l’ensemble du parcours de soins.
Le journal du Médecin Spécialiste Update s’est entretenu avec la Pre Nele Van Den Noortgate, responsable du service de gériatrie de l’UZ Gent et présidente de la SBGG, quant à l’évolution de la prise en charge des personnes âgées vulnérables, les défis auxquels la discipline est confrontée et la nécessité de renforcer la prévention et les soins intégrés.
Le journal du Médecin Spécialiste Update: Le vieillissement de la population place plus que jamais la gériatrie sur le devant de la scène. Quel est, selon vous, le changement le plus marquant actuellement au sein de cette spécialité médicale ?
Pre Nele Van Den Noortgate : Le principal changement que nous observons aujourd’hui est un élargissement du profil des patients : ils sont de plus en plus âgés et présentent souvent des problématiques plus complexes, ce qui alourdit également la charge des soins. Par ailleurs, nous observons un deuxième groupe de personnes âgées : des personnes qui restent relativement en bonne santé pendant longtemps, mais qui, en raison d’une vulnérabilité croissante à un âge plus avancé, développent progressivement des problèmes tels que des chutes ou des troubles cognitifs, accompagnés ou non de troubles du comportement. Ces deux groupes déterminent aujourd’hui dans une large mesure le travail au sein d’un service de gériatrie.
Nous constatons également que la durée moyenne d’hospitalisation s’est raccourcie, mais que les patients reviennent plus souvent. Lorsque je compare la situation à celle d’il y a 30 ans, l'évolution est frappante. À l’époque, un patient ne séjournait généralement qu’une fois, ou tout au plus deux fois, dans notre service. Aujourd’hui, nous voyons des patients qui sont régulièrement réhospitalisés.
"Nous constatons que la durée moyenne d’hospitalisation s’est raccourcie, mais que les patients reviennent plus souvent."
Des séjours plus courts et plus fréquents
Le paysage actuel des soins de santé est-il suffisamment adapté à cette évolution ?
Cela entraîne en tout cas une forte augmentation du nombre d’hospitalisations. En raison du vieillissement de la population, davantage de patients présentent un profil gériatrique, ce qui se traduit par une augmentation des admissions dans notre service. De plus, faute de places, nos patients sont régulièrement hospitalisés dans d’autres services de l’hôpital. Cela signifie que les équipes gériatriques doivent plus souvent apporter leur soutien à leurs collègues d’autres services. La prise en charge conjointe des patients gériatriques en dehors de notre propre service occupe dès lors une place de plus en plus importante dans notre travail.
À cela s’ajoute que les séjours plus courts, combinés à des réhospitalisations fréquentes, entraînent une multiplication des admissions et des sorties. Cela représente une charge de travail (administrative) nettement plus importante pour le personnel soignant. Nous constatons dès lors que les effectifs par lit devraient en réalité être renforcés afin de pouvoir continuer à offrir des soins de qualité.
Avez-vous le sentiment que les décideurs politiques sont suffisamment conscients de ces défis ?
Je pense que les pouvoirs publics sont bien conscients des défis que pose la prise en charge des personnes âgées vulnérables. Une question importante à l’heure actuelle est celle des soins appropriés. Quels traitements sont encore pertinents pour un patient ? Quand un traitement apporte-t-il encore une valeur ajoutée et à partir de quand les soins deviennent-ils en réalité trop lourds ? Avec les nombreuses nouvelles possibilités thérapeutiques, nous sommes confrontés quotidiennement à ce type de questions. Ce sont des questions auxquelles nous devons constamment répondre avec les patients et leur famille.
Dans ce contexte, j’ai l’impression que les décideurs politiques considèrent de plus en plus le gériatre comme un expert pouvant aider à déterminer quels soins sont encore appropriés. Pour certaines interventions, comme une procédure TAVI, ou d’autres traitements cardiologiques spécifiques, tels que le traitement de l’amylose cardiaque, les gériatres sont aujourd’hui déjà plus souvent sollicités afin d’évaluer conjointement si un tel traitement constitue encore le bon choix pour un patient, en tenant compte de sa qualité de vie.
Davantage de personnel et de prévention
Le financement a-t-il évolué parallèlement à cet élargissement du rôle du gériatre ?
Cela reste pour l’instant une question importante. Une réforme du financement des hôpitaux est en cours, mais la place qui y sera accordée au gériatre n’est pas encore clairement définie. Nous assumons de plus en plus de tâches de co-management et estimons qu’un financement adéquat est également nécessaire pour celles-ci. Mais, à l’heure actuelle, nous ne savons pas encore précisément comment les pouvoirs publics comptent organiser ce financement. Par ailleurs, les gériatres ne constituent pas un grand groupe de pression. Nous sommes relativement peu nombreux, avons une activité clinique très chargée et peu de temps pour être constamment présents à Bruxelles. Par l’intermédiaire des associations professionnelles, la Société Belge de Gérontologie et de Gériatrie (SBGG) et la Fédération des Spécialistes Médicaux (FSM), nous essayons bien entendu de faire entendre nos préoccupations.
Certains thèmes font-ils l’objet d’une attention particulière au sein de la SBGG ?
Absolument. Un premier point d’attention important concerne l’actuel programme de soins pour le patient gériatrique hospitalisé. Nous estimons qu’il est nécessaire d’y apporter de nouvelles orientations. Nous plaidons en premier lieu pour une révision des normes d’encadrement en personnel. Celles-ci datent toujours des années 1980 et ne correspondent plus à la réalité actuelle des soins. Nous souhaitons que ces normes soient adaptées à la charge en soins à laquelle nous sommes aujourd’hui confrontés.
Par ailleurs, nous examinons comment améliorer la prise en charge des patients âgés lorsqu’ils ne séjournent pas dans un service de gériatrie. Un troisième thème important concerne la prise en charge des patients au service des urgences. Nous étudions actuellement quel soutien serait souhaitable afin de pouvoir y offrir également des soins gériatriques de qualité.
Bien que l’hôpital reste notre principal terrain d’activité, nous réfléchissons également de plus en plus à la période qui précède une hospitalisation. Dans la pratique quotidienne, nous constatons en effet que de nombreuses personnes âgées vulnérables n’arrivent chez nous que lorsque leur fragilité et leur déclin fonctionnel sont déjà difficilement réversibles. C’est pourquoi nous souhaitons étudier comment atteindre ces personnes beaucoup plus tôt. Avec différents acteurs de la première ligne, nous examinons actuellement comment mettre en place un parcours de soins pour les personnes âgées vulnérables : depuis la détection précoce et les interventions préventives jusqu’au suivi spécialisé lorsque celui-ci s’avère nécessaire.
À quoi pourrait ressembler, concrètement, un tel parcours de soins ?
Nous examinons notamment comment la fragilité peut être dépistée de manière systématique. L’Organisation mondiale de la Santé a développé à cette fin le programme ICOPE, qui permet de dépister précocement la fragilité chez les personnes âgées. Mais le dépistage seul ne suffit évidemment pas. Il est au moins aussi important que des interventions ciblées soient ensuite mises en place. Il peut s’agir de prévention des chutes, de conseils nutritionnels, de vaccinations ou encore d’un accompagnement en matière de mobilité et de force musculaire. L’expertise existe déjà aujourd’hui, mais le défi consiste à mieux l’organiser et à la rendre accessible aux personnes âgées qui en ont besoin.
Dans ce cadre, nous souhaitons, en tant que gériatres, partager notre expertise avec les acteurs de la première ligne. Avec les médecins généralistes et les autres professionnels de santé, nous voulons déterminer à quel moment un patient peut bénéficier d’un parcours de soins gériatriques et comment organiser au mieux cette collaboration. Les études scientifiques montrent que les interventions multidisciplinaires sont les plus efficaces lorsqu’elles sont mises en place précocement. Dès que les personnes âgées présentent les premiers signes de déclin fonctionnel, il est souvent encore possible de ralentir cette évolution, voire de l’inverser partiellement.
Nous voyons régulièrement des patients pour lesquels nous pensons qu’une hospitalisation aurait peut-être pu être évitée si un accompagnement avait été mis en place plus tôt. C’est notamment le cas des personnes présentant un début de déclin cognitif. Souvent, nous constatons lors d’une hospitalisation que des problèmes existaient déjà depuis un certain temps à domicile, mais qu’ils n’ont été mis en évidence qu’à la suite d’une chute ou d’un autre événement aigu.
Qu’est-ce qui rend la gériatrie si exigeante aujourd’hui, et quel impact l’alourdissement de la charge en soins, la pression au travail et les effectifs ont-ils sur l’attractivité de la spécialité auprès des jeunes médecins ?
La gériatrie est aujourd’hui une discipline caractérisée par des soins très aigus et complexes. Nous prenons en charge des patients vulnérables présentant plusieurs pathologies simultanément, ce qui nécessite une équipe multidisciplinaire composée d’un nombre suffisant de médecins, d’infirmiers et de professionnels paramédicaux. Chez les patients gériatriques, il faut également évaluer en permanence quels soins restent appropriés et lesquels ne le sont plus. Il existe rarement des recommandations simples ou des parcours standardisés que l’on peut simplement suivre. À cela s’ajoutent de nombreux échanges avec les familles. La prise en charge ne concerne pas uniquement les problèmes médicaux, mais aussi le contexte social, les souhaits du patient et les attentes de son entourage. C’est ce qui rend la discipline particulièrement passionnante, mais aussi exigeante.
Par ailleurs, la charge de travail reste un point d’attention important. Les jeunes médecins constatent que nos services sont presque toujours complets. Les gardes sont dès lors particulièrement intenses. De plus, le financement n’est pas toujours proportionnel à la charge de travail réelle. C’est également un élément dont les jeunes médecins tiennent compte lorsqu’ils choisissent une spécialité. C’est précisément pour cette raison que nous continuons à plaider en faveur d’une actualisation des normes d’encadrement en personnel. Non seulement le nombre d’infirmiers, mais aussi le nombre de médecins et d’autres professionnels de santé par service doivent évoluer en fonction de la charge en soins actuelle. Nous espérons que cet aspect sera pris en compte dans le cadre de la réforme du financement des hôpitaux.
Si vous vous projetez dans dix ans, quel sera, selon, vous le principal changement déterminant pour la gériatrie ?
Comme déjà souligné, le principal défi résidera dans la prévention. Nous devons réfléchir à la manière de développer davantage les soins préventifs destinés aux personnes âgées en Belgique, afin qu’elles puissent rester plus longtemps en bonne santé à domicile et y bénéficier également du soutien nécessaire. Dans cette optique, nous souhaitons évoluer vers un parcours de soins intégré pour les personnes âgées vulnérables, dans lequel la première ligne jouera un rôle beaucoup plus important.
Un autre défi auquel nous serons de plus en plus souvent confrontés dans les années à venir est la diversité culturelle croissante dans les soins aux personnes âgées. Les différentes cultures ont parfois une vision différente de la maladie, des traitements et de la fin de vie. Il en résulte des attentes différentes quant à ce qui est possible ou souhaitable dans le cadre des soins de santé. Nous disposons aujourd’hui de possibilités thérapeutiques toujours plus nombreuses, mais cela ne signifie pas automatiquement que chaque traitement soit pertinent pour chaque patient. En tant que professionnels de santé, nous devrons donc de plus en plus souvent engager le dialogue sur ce que recouvrent précisément des soins appropriés. Et cela ne sera pas toujours simple.