Une IA réclame, l’autre refuse...
L’IA déclenche une guerre de facturation entre les hôpitaux et les assureurs
Les hôpitaux américains utilisent l’intelligence artificielle pour soumettre des demandes de remboursement aux assureurs santé. À leur tour, les assureurs utilisent l’IA pour contrôler et contester ces mêmes factures. Il en résulte une course aux armements alimentée par l’IA, rapporte The New York Times.
Selon un rapport de l’assureur santé Blue Cross Blue Shield Association cité par The New York Times, le codage hospitalier assisté par l’IA a entraîné près d’un milliard de dollars de dépenses supplémentaires en 2024 et 2025.
Les hôpitaux ont décrit l’état de santé de dizaines de milliers de patients comme étant plus complexe qu’en 2023, notamment en enregistrant des diagnostics secondaires tels que l’anémie ou l’hyponatrémie. Cela a généré en moyenne près de 12.000 dollars supplémentaires par dossier.
Les assureurs n’ont trouvé aucun élément indiquant que les patients concernés avaient pour autant été traités différemment. Cela ne prouve toutefois pas que les diagnostics ajoutés étaient erronés : l’IA peut également mettre en évidence des affections qui, auparavant, n’étaient pas codées. Dans le système de remboursement américain, un dossier plus complet entraîne cependant rapidement un remboursement plus élevé.
L’ordinateur dit non
De l’autre côté du champ de bataille numérique, les assureurs utilisent l’IA pour rechercher des motifs permettant de rejeter des demandes de remboursement ou de limiter les paiements. Autrement dit : une IA établit une facture que l’autre IA tente ensuite de contester.
Pendant ce temps, les hôpitaux comme les assureurs peuvent tous deux affirmer que leur technologie vise uniquement à améliorer l’efficacité. David Brailer, ancien conseiller du gouvernement américain en matière de technologies de la santé, estime que l’IA permettra surtout de réduire le coût de cette guerre de facturation. Les soins de santé eux-mêmes n’en deviendront pas nécessairement moins chers.