Covid-19: de risicopatiënten

Twee jaar pandemie en duizenden wetenschappelijke studies later weten we nu duidelijk welke factoren ernstige vormen van covid-19 in de hand werken. Bij sommige patiënten is dus verhoogde waakzaamheid geboden, in het bijzonder van de huisartsen.

De behandeling van matige tot ernstige vormen van covid in het ziekenhuis is sterk geëvolueerd sinds het begin van de pandemie, en zal wellicht nog veranderen. In het voorjaar van 2022 was men het echter eens over de volgende behandelingsstrategie (1):

- Dexamethason (cortisone);

- Tromboseprofylaxe (anticoagulantia);

- Interleukine-6-remmers (vb. tocilizumab) om een buitensporige ontstekingsreactie te blokkeren;

- Extra zuurstof, toegediend via masker, neussonde of intubatie;

- Patiënten met een verhoogd risico die geen zuurstoftherapie nodig hebben: monoklonale antilichamen en antivirale middelen.

Maar wie zijn nu precies die patiënten met een (verhoogd) risico op een matig tot ernstig ziektebeloop van covid, of op langdurige klachten (long covid)? We zetten ze hier op een rijtje.

Overgewicht en obesitas

Al van bij het begin van de pandemie bleken obesitas (body mass index van meer dan 30 kg/m2) en zelfs overgewicht (BMI > 25 kg/m2) belangrijke risicofactoren te zijn. Volgens een Brits onderzoek dat zo'n zeven miljoen ziekenhuispatiënten onderzocht (2), was het aantal patiënten met een BMI hoger dan 23 kg/m2 oververtegenwoordigd op de afdelingen intensieve zorg en stelde men een verhoogd sterfterisico vast vanaf 28 kg/m2, vooral tijdens de eerste golven. "Men merkte op dat deze patiënten meer risico liepen op een ernstige vorm van covid-19, onder meer door de comorbiditeiten die samenhangen met overgewicht (hart- en vaatziekten, diabetes, enz.)", aldus dr. Julien Guiot, longarts en diensthoofd in het Universitair Ziekenhuis van Luik. "Bij ernstige en morbide vormen van zwaarlijvigheid veroorzaakt overgewicht bijkomende kortademigheid: het uitzetten van de borstkas wordt beperkt door het passief optrekken van het middenrif, wat de (covid-gerelateerde) ademnood bevordert en/of verergert."

Ieder geval van een immuungecompromitteerde patiënt die besmet is met het coronavirus moet worden overlegd met de behandelende specialist, zelfs als de symptomen mild zijn

Immuundeficiëntie

Het zal niet verbazen dat patiënten met een verzwakt immuunsysteem, ongeacht of dit aangeboren is dan wel het gevolg van een pathologie of een immunomodulerende therapie, ook bijzonder vatbaar zijn voor ernstige vormen van covid. Auto-immuunziekten, orgaantransplantaties, hiv, lopende oncologische behandelingen, hematologische kankers... Het zijn stuk voor stuk risicovolle situaties waarin SARS-CoV-2 kan gaan woekeren en het immuunsysteem kan overmeesteren. "Ieder geval van een immuungecompromitteerde patiënt die besmet is met het coronavirus moet worden overlegd met de behandelende specialist, zelfs als de symptomen mild zijn", beklemtoont dr. Guiot. "Antivirale middelen of monoklonale antilichamen, toegediend in de eerste dagen na de eerste symptomen, kunnen het risico op een ernstig ziektebeloop in bepaalde populaties verlagen, en worden doorgaans afgestemd op de variant die de infectie veroorzaakt. Omwille van de strategische voorraad is voor dit type behandeling een positief advies nodig van een panel van experts; een reden te meer om deze patiënten snel door te verwijzen."

Diabetes en covid

Het wederzijdse verband tussen diabetes (type 1 en type 2) en covid werd al in de begindagen van de pandemie gelegd. Niet alleen wordt diabetes geassocieerd met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit, covid-19 veroorzaakt ook metabole afwijkingen tijdens de acute fase en/of in de weken en maanden na herstel. In die mate dat sommigen zich afvragen of covid verantwoordelijk kan zijn voor nieuwe gevallen van suikerziekte (3). De vraag blijft onderwerp van discussie, aangezien epidemiologische gegevens elkaar tegenspreken en de betrokken mechanismen nog niet helemaal duidelijk zijn. Het CoviDiab Registry, dat werd opgezet door een internationaal consortium, zou binnenkort meer duidelijkheid moeten bieden.

Intussen is één ding zeker: net zoals bij andere infectieziekten raakt de diabetes van diabetici ook door covid uit balans. Dit is te wijten aan SARS-CoV-2 zelf - dat op alle organen kan inwerken, waarbij ook de ß-cellen van de alvleesklier 'gestrest' raken - maar kan ook worden versterkt door het toedienen van dexamethason, aanbevolen bij de behandeling van matige tot ernstige vormen van covid. Daarom moeten diabetespatiënten tijdens het doormaken van de ziekte en daarna nauwgezet opgevolgd worden. Het kan aangewezen zijn de bloedsuikerspiegel en het geglycosyleerd hemoglobinegehalte te controleren en, indien nodig, de diabetesbehandeling bij te sturen.

Chronische longziekten

Onderliggende astma bleek geen invloed te hebben op het ontwikkelen van ernstige vormen van covid, maar voor patiënten met COPD of idiopathische longfibrose is blootstelling aan het virus wel zorgwekkend gebleken. Tijdens de eerste golven stelde men bij deze patiënten een verhoogd risico vast op een ernstig ziektebeloop. Gelukkig hebben de vaccins het tij doen keren, maar bij een vermoeden van covid kan in de beginfase van een niet-ernstige vorm van de ziekte een behandeling met monoklonale antilichamen of antivirale middelen opgestart worden, en moet men de patiënt zo snel mogelijk doorverwijzen naar een longarts.

Dan rijst nog de vraag: kan covid leiden tot secundaire fibrose? "Zelden", antwoordt dr. Guiot. "Zeer weinig patiënten ontwikkelen een progressieve longfibrose na besmetting met SARS-CoV-2. Sommige patiënten houden echter wel longlittekenvorming over aan hun verblijf op de intensieve zorgafdeling, en deze sequelae kunnen resulteren in een aanhoudende kortademigheid van multifactoriële aard."

Restletsels en langdurige covid

Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen restletsels die het gevolg zijn van orgaanbeschadiging tijdens een acute, ernstige vorm van de ziekte, en langdurige covid. De WGO definieert long covid als klachten die ten minste acht weken na een SARS-CoV-2-infectie optreden of aanhouden, ongeacht de ernst ervan, en die niet door een andere diagnose te verklaren zijn (4). Het gaat dan vooral om vermoeidheid, kortademigheid, geheugen- en concentratieproblemen of een aanhoudend verlies van smaak en/of geur.

Tal van studies zijn lopende om de mechanismen van langdurige covid te achterhalen en de meest geschikte behandeling te bepalen. "In afwachting is het belangrijk om de aard van de impact te identificeren", merkt dr. Guiot op. "Dit is cruciaal om de patiënt naar de juiste specialist of de meest aangewezen behandelingsstrategie te (bege)leiden. In het geval van een verminderde inspanningstolerantie of spierzwakte is revalidatie aanbevolen. Als de patiënt dyspneu vertoont bij inspanning, moet bijkomend onderzoek bepaalde zaken uitsluiten (of vaststellen!), zoals parenchymale longschade, subklinische longembolie, afwijkingen in het halsslagaderlichaam of myocarditis. Het posttraumatisch stresssyndroom en stemmingsstoornissen (depressie, angst) vragen dan weer om gerichte psychologische zorg.