Cancer du sein : dépister plus n’est pas forcément dépister mieux
Le KCE ne recommande pas d’élargir le dépistage organisé du cancer du sein aux femmes plus jeunes ou plus âgées, ni d’augmenter sa fréquence, ni d’y ajouter systématiquement l’échographie. En cause : un bénéfice clinique limité, un rapport coût-efficacité incertain, davantage de faux positifs et de surdiagnostics, et une pression accrue sur le système de soins. L’enjeu, selon le Centre fédéral d’expertise, n’est pas de décourager les femmes, mais de leur permettre de décider sur la base d’une information complète et équilibrée.
« L’objectif premier n’est ni d’encourager ni de décourager la participation au dépistage, mais de donner une information correcte sur ses avantages et inconvénients. »
Le dépistage organisé du cancer du sein sauve probablement des vies, mais son effet reste limité : comment expliquer cette nuance au public sans décourager la participation ?
L'équipe du KCE : L’objectif premier n’est ni pas d’encourager ou de décourager la participation au dépistage, mais de donner une information correcte sur ses avantages et inconvénients.
En effet, le dépistage organisé réduit la mortalité par cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans, mais ce bénéfice reste limité à l'échelle de la population et doit être mis en balance avec les inconvénients.
Pour expliquer cette balance de manière concrète, le KCE a développé une représentation graphique basée sur 10.000 femmes participant au programme de dépistage, qui permet de bien visualiser les bénéfices et les effets indésirables :
-À court terme, il y a l’inconvénient des faux positifs (qui concerne 255 participantes sur 10.000)
-À court et moyen terme intervient un autre inconvénient important, celui des surdiagnostics (19 participantes sur 10.000)
-À long terme (13 ans), il y a l’avantage que le programme de dépistage permet d’éviter 1 à 3 décès pour 10.000 participantes (en comparaison avec l’absence de programme de dépistage)
Cette représentation graphique vise à faciliter une information équilibrée sur les bénéfices et les inconvénients du dépistage. Elle peut soutenir le dialogue entre le médecin et sa patiente et favoriser une décision éclairée, en accord avec les valeurs et les préférences de chaque femme. Le KCE recommande donc de développer un outil d'aide à la décision sur la base de cette figure et de l’intégrer à la lettre d'invitation au dépistage, mais aussi de renforcer les connaissances des professionnels de la santé concernant les effets du dépistage.
Mortalité spécifique ou mortalité totale : deux lectures du bénéfice
Le rapport montre une baisse de la mortalité liée au cancer du sein, mais pas de la mortalité totale : qu’est-ce que cela change dans l’évaluation réelle du bénéfice du dépistage ?
Dans les essais randomisés évaluant l'efficacité du dépistage, la mortalité par cancer du sein est généralement retenue comme critère principal, puisque l'objectif du dépistage est de prévenir les décès prématurés dus à ce cancer. Toutefois, cet indicateur repose sur l’hypothèse que la cause du décès peut être déterminée avec précision. Or, plusieurs études ont remis en question cette hypothèse en montrant que les certificats de décès peuvent être inexacts et que différents biais peuvent influencer l’attribution de la cause du décès.
En outre, la mortalité spécifique au cancer du sein ne tient pas compte des décès qui pourraient résulter du programme de dépistage lui-même, par exemple en raison de complications liées à la chirurgie. Elle ne prend pas non plus en considération les conséquences indirectes d'un diagnostic de cancer, telles qu'une augmentation du risque cardiovasculaire ou du risque de suicide.
La mortalité toutes causes confondues ne présente pas ces limites. Elle ne dépend pas de l'attribution d'une cause de décès et prend en compte l'ensemble des effets, attendus ou non, du dépistage et des soins qui en découlent. C'est pourquoi elle est considérée comme l'indicateur le plus objectif pour évaluer l'efficacité d'un programme de dépistage.
Dans ce rapport, le KCE a choisi de présenter les résultats pour ces deux critères de jugement.
Le surdiagnostic apparaît comme l’un des principaux effets indésirables du dépistage : comment mieux informer les femmes sans créer de confusion ni d’angoisse inutile ?
Informer sur le surdiagnostic et sur le surtraitement qui en découle ne vise pas à inquiéter les femmes, mais à leur présenter de manière équilibrée les bénéfices et les limites du dépistage afin qu'elles puissent faire un choix éclairé.
Il est important de retenir que le surdiagnostic n’est pas un faux positif : dans le cas du surdiagnostic, il y a bien un cancer. En revanche, il s’agit d’un cancer qui n’aurait jamais provoqué de symptômes ni compromis la santé de la femme au cours de sa vie, par exemple parce que la tumeur évolue très lentement, cesse de progresser ou régresse spontanément.
Le surdiagnostic ne peut toutefois pas être observé à l'échelle individuelle ; il ne peut être estimé qu'au niveau de la population, après un suivi de longue durée. À l'heure actuelle, il est donc impossible de savoir, pour une femme donnée, si le cancer détecté relèvera d'un surdiagnostic. Par conséquent, ces cancers sont traités comme les autres.
« Le rapport coût-efficacité du programme de dépistage actuel pose question. »
Le KCE estime que le rapport coût-efficacité du programme actuel est incertain, voire discutable selon les hypothèses retenues : faut-il revoir le programme ou simplement mieux le cibler ?
Les résultats de notre analyse économique montrent en effet que le rapport coût-efficacité du programme de dépistage actuel pose question, et n’est clairement établi que si l’on part d’hypothèses très optimistes voire irréalistes. Néanmoins, cela ne remet pas en cause le bénéfice clinique observé chez les femmes de 50 à 69 ans.
En outre, nous sommes dans une situation où le programme de dépistage existe déjà. Or il y a une grande différence entre recommander de mettre fin à un programme existant en raison de résultats incertains (ce qui pourrait aussi pousser certaines femmes qui veulent se faire dépister vers le dépistage opportuniste) et déconseiller la création d’un tel programme sur la base de données incertaines. Dans les deux cas, l’incertitude incite à la prudence et favorise donc le statu quo.
En ce qui concerne l’élargissement à d’autres groupes d'âge, l’augmentation de la fréquence ou l’ajout de l’échographie à la mammographie, nos analyses montrent clairement que ces modifications déboucheraient sur une réduction du rapport coût-efficacité du programme de dépistage. C’est pourquoi nous recommandons explicitement de ne pas élargir le dépistage organisé.
Trois régions, un même programme, des participations très différentes
Les taux de participation au dépistage organisé varient fortement entre la Flandre, Bruxelles et la Wallonie : peut-on encore parler d’un programme belge cohérent ?
Il convient de distinguer l’organisation du programme et la participation de la population. Le programme de dépistage organisé repose, dans les trois régions, sur des principes comparables : mêmes critères d’âge, même fréquence, mêmes exigences de qualité et mêmes objectifs de santé publique.
Les différences observées concernent donc la participation des femmes au programme, et non l'organisation du dépistage lui-même. Néanmoins, nous avons examiné l’impact d’un taux de participation plus élevé ou plus faible dans des analyses de scénarios. Il en ressort qu’un taux de participation plus faible (<30 %) dégrade le rapport coût-efficacité différentiel (en d’autres termes, l’investissement nécessaire pour gagner une année de vie en bonne santé est plus élevé). Au-delà de 40 % de participation, le rapport coût-efficacité différentiel continue à s’améliorer, mais très faiblement.
L’élargissement du dépistage aux femmes plus jeunes ou plus âgées semble détériorer le rapport bénéfices-risques : pourquoi cette option reste-t-elle régulièrement sur la table ?
Cette question revient régulièrement parce que le cancer du sein est la première cause de mortalité prématurée ; dans notre pays, il coûte la vie à quelque deux mille femmes chaque année. Près de la moitié (44,9 %) de ces cancers sont diagnostiqués entre 50 et 69 ans, mais il n’est pas illogique qu’un spécialiste confronté à une patiente plus jeune (ou plus âgée) avec une tumeur découverte à un stade avancé se demande si le dépistage aurait eu une valeur ajoutée. De plus, certaines recommandations internationales, notamment européennes, proposent un élargissement du dépistage. Néanmoins, elles n’ont pas calculé le rapport coût-efficacité de cet élargissement (alors que c’est une condition formulée par l’OMS pour la mise en place d’un programme de dépistage).
Dans le cadre de cette étude, notre rôle était de réévaluer cette question à partir des meilleures données scientifiques disponibles, en utilisant autant que possible des données belges.
Opportuniste ou organisé : la qualité du dépistage en question
Le dépistage opportuniste, souvent associé à l’échographie, échappe davantage au contrôle de qualité du programme organisé : faut-il mieux l’encadrer, voire le décourager chez les femmes sans risque accru ?
Il convient ici de distinguer plusieurs aspects :
- Concernant l'échographie, les données scientifiques disponibles ne montrent pas qu'un ajout systématique à la mammographie réduise la mortalité liée au cancer du sein chez les femmes sans risque accru. En revanche, il augmente le nombre de faux positifs et d'examens complémentaires. C'est pourquoi le KCE ne recommande pas son utilisation systématique dans le cadre du dépistage.-
-Concernant le dépistage opportuniste par mammographie, notre étude ne permettait pas d'en évaluer précisément l'ampleur, notamment parce que les codes de nomenclature actuels ne permettent pas de distinguer les mammographies de dépistage des mammographies réalisées à des fins diagnostiques. Le KCE recommande donc d'améliorer cet encodage afin de mieux documenter et évaluer le phénomène.
-Enfin, le dépistage reste un choix individuel. Lorsqu'une femme décide de participer au dépistage, il est préférable qu'elle le fasse dans le cadre du programme organisé, qui offre des garanties de qualité (p.ex. grâce à la « double lecture ») et évite un coût pour la patiente.
Ce qu’il faut retenir
Le KCE ne recommande pas d’élargir le dépistage organisé du cancer du sein aux femmes plus jeunes ou plus âgées, ni d’augmenter sa fréquence, ni d’ajouter systématiquement l’échographie à la mammographie. En clair : dépister plus ne veut pas forcément dire dépister mieux.
Le programme actuel, destiné aux femmes de 50 à 69 ans tous les deux ans, réduit probablement la mortalité par cancer du sein, mais avec un bénéfice limité : pour 10.000 femmes dépistées, 1 à 3 décès seraient évités à long terme, tandis que 255 femmes seraient confrontées à un faux positif et 19 à un surdiagnostic.
Le surdiagnostic est un point clé : il s’agit bien d’un cancer détecté, mais d’un cancer qui n’aurait probablement jamais provoqué de symptômes ni menacé la santé de la femme. Comme on ne peut pas l’identifier individuellement, il est généralement traité comme les autres.
Le rapport coût-efficacité du programme actuel reste incertain. Cette incertitude ne justifie pas d’arrêter le dépistage organisé, mais elle plaide clairement contre son extension. Le KCE insiste donc sur une information équilibrée, pour permettre aux femmes de décider en connaissance de cause.