SEP : des traitements plus efficaces face à une population qui évolue
La prise en charge et le suivi des personnes atteintes de sclérose en plaques ont considérablement évolué ces dernières années. Parallèlement, l’évolution de la population de patients s’accompagne de nouveaux défis. Le JM Spécialiste Update s’est entretenu avec le Pr Miguel D’Haeseleer, neurologue au Centre national de la SEP à Melsbroek, à l’UZ Brussel et à la VUB, au sujet des évolutions et de sa vision quant à l’avenir de la discipline.
Le JM Spécialiste Update: Quelle est l’évolution actuellement la plus marquante en neurologie dans le domaine du traitement de la SEP ?
Pr Miguel D'Haeseleer: Le traitement de la SEP est l’un des domaines de la médecine - et certainement de la neurologie - qui a connu une évolution très rapide, principalement en matière de traitements immunomodulateurs. Lorsque j’étais moi-même encore étudiant en médecine, vers l’an 2000, seuls trois produits étaient utilisés comme traitements de fond. Il s’agissait essentiellement de traitements injectables, visant à influencer favorablement l’évolution de la maladie, mais dont le profil d’efficacité était assez limité.
Aujourd’hui, nous disposons d’environ 18 traitements de fond enregistrés. Nous pouvons désormais également les répartir en stratégies de première, deuxième et troisième ligne. Ce sont surtout les stratégies de deuxième et de troisième ligne qui sont devenues beaucoup plus efficaces par rapport à il y a 20 ans. Parallèlement, nous accordons aussi une attention croissante au confort du patient. Là où les traitements injectables constituaient autrefois la norme, nous disposons aujourd’hui de beaucoup plus d’alternatives.
Nous sommes également aujourd’hui mieux à même d’expliquer le fonctionnement d’un traitement immunomodulateur de fond de la SEP. On observe à cet égard une évolution vers des traitements beaucoup plus ciblés et des mécanismes d’action beaucoup plus spécifiques. Nous disposons donc non seulement de beaucoup plus de médicaments, mais aussi de méthodes thérapeutiques plus efficaces, plus faciles à utiliser et plus ciblées.
Quel défi subsiste encore aujourd’hui dans le traitement de la SEP ?
La SEP est principalement une maladie auto-immune. L’un des problèmes majeurs réside dans l’apparition et la disparition de vagues inflammatoires qui ciblent surtout la myéline, la gaine qui entoure les cellules nerveuses. Les patients ressentent une telle vague inflammatoire, ou démyélinisation inflammatoire, comme un épisode aigu ; à l’imagerie, nous l’observons sous la forme d’une nouvelle lésion. Toute l’évolution des traitements médicamenteux s’est donc principalement concentrée sur ce mécanisme : prévenir les poussées et l’apparition de nouvelles lésions.
Nous y parvenons déjà assez bien, mais il existe également un autre mécanisme susceptible d’entraîner une détérioration de l’état des personnes atteintes de SEP. Celui-ci est davantage de nature neurodégénérative. Dans ce cas, les cellules nerveuses se détériorent de l’intérieur, et nous ne comprenons pas encore totalement pourquoi cela se produit. À l’heure actuelle, nous ne disposons pas non plus de traitement véritablement efficace contre ce phénomène. Les patients ressentent cette composante du mécanisme de la maladie comme une détérioration plus lente et persistante, que nous appelons alors 'SEP progressive'.
Nous en arrivons ainsi aux phénotypes classiques. Les personnes atteintes de SEP récurrente-rémittente présentent principalement une activité inflammatoire, avec une moindre contribution du second mécanisme. Mais cela peut évoluer : on parle alors de SEP secondairement progressive. Plus tard au cours de la maladie, ces personnes passent d’une SEP récurrente-rémittente à une SEP secondairement progressive, et le mécanisme neurodégénératif devient alors prédominant. Par ailleurs, chez une minorité de patients, la maladie débute à un âge un peu plus avancé par une détérioration progressive et continue, généralement sans poussées. On parle alors de SEP primaire progressive. Cette classification ne doit toutefois pas être considérée de manière trop stricte, car chez de nombreux patients, les deux mécanismes sont présents, mais dans des proportions variables.
En résumé : les nouveaux médicaments dont nous disposons sont accessibles à la majorité des patients qui en ont besoin. Mais certains patients restent malgré tout sans solution : il s’agit souvent de personnes présentant un degré d’invalidité plus élevé et de celles atteintes d’une forme progressive sans activité inflammatoire visible. Le défi consiste notamment à pouvoir encore mieux traiter ces groupes.
Y a-t-il actuellement des études prometteuses qui retiennent votre attention ?
Il existe actuellement une classe de médicaments, les inhibiteurs de BTK (inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton), qui présentent le potentiel pharmacologique d’agir à la fois sur les mécanismes immunologiques responsables des poussées et sur ceux qui conduisent à la progression de la maladie. Ces médicaments sont constitués de petites molécules qui, grâce à leur taille réduite, peuvent traverser la barrière hémato-encéphalique et ainsi exercer leur activité au sein du système nerveux central. Les inhibiteurs de BTK présentent donc un profil unique, contrairement aux traitements existants. L’un de ces nouveaux produits est le tolébrutinib, commercialisé sous le nom de Cenrifki. Des études montrent qu’il peut influencer favorablement l’évolution progressive de la maladie chez les personnes atteintes de SEP secondairement progressive sans activité inflammatoire visible. Une évolution prometteuse !
Il n’est pas encore commercialisé à l’heure actuelle, mais a déjà été approuvé au niveau européen. Il devrait donc également être disponible dans notre pays dans un avenir relativement proche, par exemple par l’intermédiaire du « Medical Need Program » (MNP). Ce programme permet aux patients atteints d’une affection grave d’accéder de manière anticipée à un médicament qui n’est pas encore disponible de façon courante pour cette indication spécifique.
Comment évoluent les patients atteints de SEP, d'un point de vue démographique ?
En chiffres absolus, le nombre de personnes atteintes de SEP augmente, principalement parce que les patients vivent de plus en plus longtemps. D’autre part, l’incidence semble également être en hausse. Plusieurs raisons peuvent expliquer cette évolution. Ainsi, les critères diagnostiques de McDonald sont devenus globalement plus larges, ces derniers temps. Ces critères visent à faciliter et à accélérer le diagnostic de la SEP, mais l’un de leurs principaux inconvénients est qu’ils peuvent parfois conduire à poser un diagnostic chez une personne sans que l’on puisse en être certain à 100%.
« Les soins, en général, se sont considérablement améliorés et, pour la SEP, nous disposons de traitements plus nombreux et plus efficaces, ce qui permet aux patients de vivre plus longtemps. »
À cela s’ajoute le fait que notre paysage des soins de santé a également évolué ces dernières années. Les soins en général se sont considérablement améliorés et, pour la SEP, nous disposons de traitements plus nombreux et plus efficaces, ce qui permet aux patients de vivre plus longtemps. Le vieillissement de la population joue peut-être également un rôle. De ce fait, les patients sont de plus en plus souvent confrontés à des complications de santé typiquement liées à l’âge, comme la maladie d’Alzheimer. Si l’on tient donc compte de scénarios dans lesquels les maladies neurodégénératives liées à l’âge ne feront qu’augmenter au sein d’une population générale vieillissante, je pense que nous pouvons nous attendre à une augmentation du nombre de patients.
« En tant que neurologues, nous devons donc intervenir rapidement auprès de nos patients en matière d’arrêt du tabac, de contrôle du diabète et de la pression artérielle, et dans l’instauration d’un traitement par statines en cas d’hypercholestérolémie. »
D'autres points d’attention dans la prise en charge de la SEP ?
Deux exemples. La littérature a désormais montré que les facteurs de risque cardiovasculaire classiques ont un impact négatif démontré sur l’évolution de la maladie chez les patients atteints de SEP. Prenons le tabagisme, par exemple. Nous savons tous que fumer est délétère pour le cœur et les vaisseaux sanguins, et pour la santé en général, mais les fumeurs présentent aussi, de manière générale, une évolution plus sévère de la SEP, avec davantage de poussées et de progression de la maladie.
Cela vaut, en réalité, pour l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire. En tant que neurologues, nous devons donc être particulièrement vigilants chez nos patients en ce qui concerne l’arrêt du tabac, le contrôle du diabète et de la pression artérielle, et l’instauration d’un traitement par statines en cas d’hypercholestérolémie. Aujourd’hui, les neurologues tiennent de plus en plus compte de ces facteurs de risque dans la prise en charge globale de leurs patients.
Deuxième exemple, récemment mis en évidence par le covid-19: les nouveaux traitements, plus efficaces, ont un impact plus important sur le système immunitaire des patients. Cela se traduit souvent par un risque accru d’infections. La stratégie vaccinale constitue donc un aspect auquel nous accordons une attention toute particulière, surtout chez les patients présentant un degré d’immunosuppression plus important.