Evolutie in MS-zorg: effectievere therapieën en een veranderende patiëntenpopulatie
STEM UIT HET VELD De behandeling en opvolging van personen met multiple sclerose zijn de voorbije jaren sterk geëvolueerd. Tegelijk brengt een veranderende patiëntenpopulatie nieuwe uitdagingen met zich mee. AK Specialist Update sprak met neuroloog prof. dr. Miguel D'Haeseleer, verbonden aan het Nationaal MS Center in Melsbroek, UZ Brussel en de VUB, over de ontwikkelingen binnen de MS-zorg en zijn kijk op de toekomst van het vakgebied.
Wat is voor u momenteel de meest in het oog springende ontwikkeling binnen de neurologie op het gebied van MS-therapie?
Prof. dr. Miguel D'Haeseleer: MS-therapie is een van de domeinen in de geneeskunde, en zeker in de neurologie, die een zeer snelle evolutie heeft doorgemaakt, voornamelijk omtrent de immunomodulerende behandelingen. Toen ik zelf rond het jaar 2000 geneeskunde studeerde, waren er slechts een drietal producten die als onderhoudsbehandeling werden gebruikt. Dat waren hoofdzakelijk behandelingen met injecties, met als doel het ziekteverloop gunstig te beïnvloeden, maar met een vrij beperkt efficiëntieprofiel.
Vandaag hebben we ongeveer 18 geregistreerde onderhoudsbehandelingen. Die kunnen we ondertussen ook onderverdelen in eerste-, tweede- en derdelijnsstrategieën. Vooral de tweede- en derdelijnsstrategieën zijn veel efficiënter geworden in vergelijking met twintig jaar geleden. Tegelijk zetten we ook steeds meer in op het comfort van de patiënt. Waar injecties vroeger de standaard waren, beschikken we nu over veel meer alternatieve mogelijkheden.
We kunnen tegenwoordig ook beter uitleggen hoe een immunomodulerende basisbehandeling voor MS werkt. Er is daarbij een verschuiving naar veel meer targeted behandelingen en veel specifiekere werkingsmechanismen. We hebben dus niet alleen veel meer medicatie, maar ook efficiëntere, gebruiksvriendelijkere, en doelgerichtere behandelmethoden ter beschikking.
'Waar injecties vroeger de standaard waren, beschikken we nu over veel meer alternatieve mogelijkheden.'
Welke uitdaging blijft vandaag nog bestaan bij de behandeling van MS?
MS is hoofdzakelijk een auto-immune aandoening. Een belangrijk probleem is het komen en gaan van ontstekingsgolven die zich vooral richten op de myeline, het omhulsel rond de zenuwcellen. Zo'n ontstekingsgolf, of inflammatoire demyelinisatie, voelen mensen als een acute episode; op scans zien wij dat dan als een nieuw letsel. De hele medicamenteuze evolutie is dan ook vooral gericht op dat mechanisme: het tegenhouden van opflakkeringen en nieuwe letsels.
Dat lukt al aardig, maar er is ook nog een ander mechanisme waardoor mensen met MS kunnen achteruitgaan. Dat is dan eerder op neurodegeneratieve basis. Daarbij takelen de zenuwcellen van binnenuit af, en we hebben nog geen volledig zicht op waarom dat gebeurt. Op dit moment is daar ook nog geen echt effectieve behandeling voor beschikbaar. Dat deel van het ziektemechanisme voelen mensen als een tragere, aanhoudende achteruitgang, en dat noemen we dan progressieve MS.
Zo komen we bij de klassieke fenotypes. Mensen met relapsing-remitting MS hebben vooral ontstekingsactiviteit, met minder van het tweede mechanisme. Maar dat kan verschuiven: we noemen dat dan secundair progressieve MS. Later in het ziekteverloop gaan die mensen over van relapsing-remitting naar secundair progressieve MS, en dan gaat het neurodegeneratieve mechanisme de overhand nemen. Daarnaast is er een minderheid van patiënten bij wie de ziekte op iets latere leeftijd start met een gestage achteruitgang, meestal zonder opflakkeringen. Dat noemen we primair progressieve MS. Al moeten we die opdeling ook niet heel strikt bekijken, daar bij veel patiënten beide mechanismen aanwezig zijn maar dan in wisselende proporties.
Om het opnieuw even samen te vatten: de nieuwe medicatie die voorhanden is, is beschikbaar voor het merendeel van de patiënten die deze nodig hebben. Maar er zijn dus ook patiënten die uit de boot vallen: vaak mensen met een hogere graad van invaliditeit en deze met een progressieve variant zonder zichtbare ontstekingsactiviteit. De uitdaging is met name deze groepen nog beter te kunnen behandelen.
Zijn er veelbelovende lopende studies die uw aandacht hebben?
Er is nu een klasse van medicamenten, de BTK-remmers (Bruton-tyrosinekinase-inhibitoren), die het farmacologisch potentieel hebben om zowel de immunologie die verantwoordelijk is voor de opflakkeringen, alsmede voor de mechanismen die naar progressie toe leiden te beïnvloeden. Deze medicamenten bestaan uit kleine moleculen, die dankzij hun beperkte grootte doorheen de bloed-hersenbarrière kunnen geraken en zodoende ook hun activiteit kunnen uitvoeren in het centrale zenuwstelsel. BTK-remmers hebben dus een uniek profiel, in tegenstelling tot de bestaande therapieën. Een van die nieuwe producten is tolebrutinib, onder de merknaam Cenrifki. Studies tonen aan dat die het progressieve ziekteverloop gunstig kunnen beïnvloeden bij mensen met secundair progressieve MS zonder zichtbare ontstekingsactiviteit; een veelbelovende ontwikkeling. Het is op dit moment nog niet op de markt, maar al wel goedgekeurd op Europees niveau. Het zal dus binnen niet al te lange tijd ook in ons land beschikbaar zijn, bijvoorbeeld via het "Medical Need Program" (MNP).
Het Medical Need Program maakt het mogelijk om patiënten met een ernstige aandoening al vervroegd toegang te geven tot een geneesmiddel dat voor die specifieke indicatie nog niet regulier beschikbaar is.
Hoe evolueert de demografie van patiënten met MS?
In absolute cijfers stijgt het aantal mensen met MS, vooral omdat patiënten steeds langer blijven leven. Anderzijds lijkt er ook een stijgende incidentie te zijn. Daarvoor zijn verschillende mogelijke redenen. Zo zijn de diagnostische McDonald-criteria de afgelopen tijd over het algemeen liberaler geworden. Die criteria zijn bedoeld om MS makkelijker en sneller vast te stellen, maar een belangrijk nadeel daarvan is dat je soms iemand diagnosticeert van wie je niet honderd procent zeker bent.
'De algemene zorg is sterk verbeterd en voor MS hebben we meer en effectievere behandelingen, waardoor patiënten langer leven.'
Daar komt nog bij dat ook ons zorglandschap de afgelopen jaren is veranderd. De algemene zorg is sterk verbeterd en voor MS hebben we meer en effectievere behandelingen, waardoor patiënten langer leven. Ook vergrijzing speelt mogelijk een rol. De patiëntenpopulatie krijgt daardoor steeds vaker te maken met typische leeftijdsgedreven gezondheidscomplicaties, zoals de ziekte van Alzheimer. Als je dus rekening houdt met scenario's waarin leeftijdsgedreven neurodegeneratieve ziekten binnen een vergrijzende algemene populatie alleen maar gaan toenemen, dan denk ik dus dat we een toename van patiënten kunnen verwachten.
'Als neuroloog moeten we bij onze patiënten kort op de bal spelen als het gaat over rookstop, controle van diabetes mellitus en de bloeddruk, en het opstarten van statines bij hypercholesterolemie.'
Welke bijkomende aandachtspunten signaleert u met betrekking tot de MS-zorg?
Een tweetal voorbeelden. Ondertussen heeft de literatuur aangetoond dat klassieke cardiovasculaire risicofactoren aantoonbaar een negatieve impact hebben op het ziekteverloop van een patiënt met MS. Neem bijvoorbeeld roken. We weten allemaal dat roken niet goed is voor hart en bloedvaten en voor de algemene gezondheid, maar rokers hebben over het algemeen ook een ernstiger verloop van MS, met meer opflakkeringen en progressie.
Dat geldt eigenlijk voor het hele cardiovasculaire risicoprofiel. Als neuroloog moeten we dus bij onze patiënten kort op de bal spelen als het gaat over rookstop, controle van diabetes mellitus en de bloeddruk, en het opstarten van statines bij hypercholesterolemie. Neurologen nemen tegenwoordig deze risico's steeds vaker mee in het patiëntenprofiel.
Een tweede voorbeeld, en covid-19 heeft dat recent scherpgesteld, is dat de nieuwe, efficiëntere behandelingen een grotere impact hebben op het immuunsysteem van de patiënt. Dat betekent vaak een groter infectierisico. De vaccinatiestrategie is dus iets waar we heel actief mee bezig zijn, zeker bij patiënten met een zwaardere graad van immuunsuppressie.
