Buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking: aanpak bij volwassenen in de eerste lijn
Buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking blijft een veelvoorkomende reden voor een consult bij de huisarts. Hoewel de meeste infecties van de onderste luchtwegen goedaardig zijn, is het van belang om de vormen te herkennen die vroegtijdige antibioticabehandeling of ziekenhuisopname vereisen. Tijdens de Back to Med School 2026-sessie werd een gestructureerde aanpak voorgesteld die direct toepasbaar is in de ambulante praktijk.
Ongeveer 5% van de patiënten die zich melden met een acute hoest, blijken longontsteking te hebben. De klassieke triade – koorts > 38 °C, hoest en pleuritische pijn op de borst – wijst in die richting, maar geen van deze symptomen komt altijd voor en is op zichzelf voldoende om de diagnose te stellen. 
De aanwezigheid van dyspneu, polypneu of crepitaties bij auscultatie verhoogt de diagnostische waarschijnlijkheid. Omgekeerd maken normale vitale parameters (hartfrequentie < 100/min, ademhalingsfrequentie < 24/min, temperatuur < 38 °C) in combinatie met een normaal longonderzoek de diagnose longontsteking onwaarschijnlijk.
Bij atypische verschijningsvormen is bijzondere waakzaamheid geboden. Bij ouderen is er in bijna een derde van de gevallen geen koorts en kan het ziektebeeld zich beperken tot een val, een verwardheidssyndroom of een verslechtering van een reeds bestaande chronische aandoening. Bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen de symptomen onopvallend zijn, ondanks een snel en mogelijk ernstig ziekteverloop.
Aanvullende onderzoeken
Een thoraxfoto blijft het standaardbeeldvormingsonderzoek, hoewel de gevoeligheid ervan niet optimaal is, met name tijdens de eerste 48 tot 72 uur, een periode waarin het beeld normaal kan blijven ondanks een klinisch veelzeggende longontsteking.
Als onderdeel van de klinische beoordeling heeft pleuro-pulmonale echografie een hogere sensitiviteit dan röntgenonderzoek voor het opsporen van subpleurale parenchymale laesies, met een hoge specificiteit bij een getrainde gebruiker. Deze methode is snel, kan aan het bed van de patiënt worden uitgevoerd, is stralingsvrij en in real time te interpreteren, en biedt ondersteuning bij de besluitvorming en follow-up, met name bij pleurale complicaties.
De methode is operatorafhankelijk, sluit longontsteking niet uit bij diepe laesies die niet in contact staan met het borstvlies en maakt het niet mogelijk om een bacteriële etiologie te onderscheiden van een virale. Beeldvorming moet worden gebruikt als aanvulling op het klinisch onderzoek.
Biologisch gezien maakt een CRP-waarde van minder dan 20 mg/l een bacteriële oorzaak onwaarschijnlijk, terwijl een waarde van meer dan 100 mg/l de kans daarop aanzienlijk vergroot en, in een passende klinische context, een reden kan zijn om meteen met een antibioticabehandeling te beginnen zonder de beeldvormende onderzoeken af te wachten.
Bij de eerste beoordeling moet de perifere zuurstofsaturatie systematisch worden gemeten. Een SpO₂ van minder dan 90 % is een ernstcriterium dat een doorverwijzing naar het ziekenhuis rechtvaardigt.
Ten slotte zijn microbiologische staalafnames in de ambulante geneeskunde niet routinematig geïndiceerd en zijn ze voorbehouden aan bijzondere situaties of ernstige vormen die ziekenhuisopname vereisen.
Criteria voor ziekenhuisopname
De CRB-65-score is een eenvoudig en gevalideerd instrument om het risico in de eerste lijn te stratificeren. Het is gebaseerd op vier criteria: acute verwardheid, ademhalingsfrequentie ≥ 30/min, systolische bloeddruk < 90 mmHg of diastolische bloeddruk ≤ 60 mmHg, en leeftijd ≥ 65 jaar.
Een score van 0 komt overeen met een laag risico en maakt in principe ambulante zorg mogelijk; een score van 1 vereist een individuele beoordeling; een score ≥ 2 duidt op een hoog risico en rechtvaardigt ziekenhuisopname.
Ziekenhuisopname moet ook worden overwogen wanneer de ambulante behandeling niet aanslaat, er sprake is van ernstige comorbiditeiten of een ongunstige sociale situatie.
Bij ernstige symptomen zoals ademnood, hemodynamische instabiliteit, een vermoeden van complicaties (met name pleurale complicaties), immuundeficiëntie, orgaanfalen of sepsis, moet onmiddellijk worden overgegaan tot ziekenhuisopname.
'De ambulante behandeling is gebaseerd op een grondige klinische beoordeling, een indeling op basis van de ernst en een gerichte, kortdurende antibioticabehandeling'
Ambulante behandeling
Het vroegtijdig instellen van een passende antibioticabehandeling heeft een directe invloed op de prognose. Streptococcus pneumoniae blijft de meest geïdentificeerde veroorzaker.
Bij patiënten zonder comorbiditeit is amoxicilline 1 g driemaal daags de eerstelijnsbehandeling gedurende vijf dagen, mits er binnen 72 uur klinische verbetering optreedt. Bij significante comorbiditeiten of bij verdenking van aspiratie wordt een uitgebreide behandeling met amoxicilline 1 g in combinatie met clavulaanzuur 125 mg driemaal daags gedurende zeven dagen aanbevolen.
In België is er geen tablet met deze dosering beschikbaar, waardoor een combinatie van 500 mg amoxicilline en 500/125 mg amoxicilline/clavulaanzuur nodig is om de beoogde dosering te bereiken.
Als er na 48 tot 72 uur geen verbetering optreedt, moet een atypische oorzaak worden overwogen. Het toevoegen van een macrolide in een dosis van 500 mg per dag gedurende drie tot vijf dagen kan worden voorgesteld. Macroliden worden echter niet langer als eerstelijnsbehandeling aanbevolen vanwege de toenemende resistentie van pneumokokken.
Bij allergie voor bètalactamantibiotica is moxifloxacine 400 mg eenmaal daags gedurende vijf tot zeven dagen een alternatief, waarbij fluorochinolonen tweede keus moeten blijven. Bij verdenking van legionellose moet de voorkeur worden gegeven aan een fluorochinolon of een macrolide in hoge dosering.
Ongeacht de aanvankelijke strategie of de aanpassing daarvan bij falen, is een systematische klinische herbeoordeling na 48 tot 72 uur onontbeerlijk. De totale behandelingsduur bedraagt in principe vijf dagen, met een verlenging van zeven tot tien dagen afhankelijk van het klinische verloop.
Ten slotte moet worden benadrukt dat geen enkele studie een prognostisch voordeel van respiratoire kinesitherapie bij de behandeling van acute ongecompliceerde longontsteking heeft aangetoond. Het kan echter organisatorisch interessant zijn bij bepaalde kwetsbare patiënten, omdat het nauwlettend klinisch toezicht mogelijk maakt.
Follow-up en herbeoordeling
Bij aanvang van de behandeling dient al rekening te worden gehouden met de follow-up. Door op dag 2-3 contact op te nemen, in elk geval telefonisch, kunnen de klinische ontwikkeling en de tolerantie in een vroeg stadium worden beoordeeld. Vervolgens wordt een consult op dag 4-5 aanbevolen om de verbetering en de respons op de behandeling te bevestigen.
Als er na 48-72 uur geen verbetering is, moet worden gekeken of de behandeling niet aanslaat, wat wordt gedefinieerd als aanhoudende of verergerende koorts, toenemende kortademigheid, het optreden van nieuwe symptomen, een verslechtering van de algemene toestand of een aanzienlijke spijsverteringsintolerantie voor de behandeling.
Als een van deze symptomen aanwezig is, is een volledige klinische herbeoordeling nodig, waarbij de antibioticabehandeling wordt aangepast en een eventuele ziekenhuisopname wordt besproken, afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld.
In de huisartsenpraktijk moet elke episode van longontsteking ook worden gezien als een kans voor secundaire preventie. Het is raadzaam om de vaccinatiestatus van de patiënt te controleren en hem of haar bewust te maken van de voordelen van de aanbevolen vaccinaties, met name tegen seizoensgriep en pneumokokken. Ten slotte moet een episode van longontsteking aanleiding zijn om rookstop stelselmatig aan te kaarten, een belangrijke risicofactor voor infecties van de onderste luchtwegen.
Referenties:
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST.
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pneumonia: diagnosis and management. NICE guideline NG250. London: NICE; 2025.
3. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377-382. doi:10.1136/thorax.58.5.377.
4. Haute Autorité de Santé (HAS). Choix et durées d’antibiothérapies : pneumonie aiguë communautaire de l’adulte en ambulatoire. Recommandation de bonne pratique. 2025.
