Buitenlandse voorbeelden

Mag de apotheker voorschrijven?

In ons land mogen apothekers geen geneesmiddelen voorschrijven. Hoe zit dat in andere landen? De Apotheker keek over de grenzen en maakt een balans op.

Filip Ceulemans

Apothekers genieten enorm veel vertrouwen bij de patiënten. Dat blijkt eens te meer uit de barometer van 60-plussers die de Koning Boudewijnstichting onlangs publiceerde. Bij onbeschikbaarheid van de huisarts, vertrouwt bijna de helft van de 60-plussers voor routinezorg en dito advies het meest op zijn apotheker. Opmerkelijk: daarmee scoort de apotheker dubbel zo hoog als de huisarts van wacht of de huisartsenwachtpost.

Of de bevolking er ook voorstander van is dat apothekers de bevoegdheid krijgen om medicijnen voor te schrijven, is niet onderzocht door de Koning Boudewijnstichting. Het idee werd wel geopperd tijdens de nieuwjaarsreceptie van BACHI, de Belgische koepelorganisatie die bedrijven uit de industrie van voorschriftvrije geneesmiddelen en gezondheidsproducten verenigt. Daarbij werd expliciet verwezen naar de vaststelling dat dit in enkele andere westerse landen een goed geaccepteerde praktijk is. Een goede reden voor De Apotheker om over de grenzen heen te kijken.

Vier modellen

Een belangrijke eerste stap is vast te stellen wat wordt verstaan onder ‘de apotheker mag voorschrijven’. Grosso modo bestaan er internationaal vier modellen. Het eerste model kan omschreven worden als ‘onafhankelijk voorschrijven’ (independent prescribing). De apotheker stelt zelf de indicatie binnen de eigen competentie en schrijft voor op eigen verantwoordelijkheid.

In een tweede model schrijft de apotheker voor binnen een klinisch plan of in een multidisciplinair team, vaak met een arts als (co)diagnosticus of klinisch verantwoordelijke (supplementary/collaborative prescribing).

In het derde model mag de apotheker slechts voor bepaalde klachten en/of indicaties voorschrijven, vaak met vaste algoritmes en soms pas na een test. Het wordt omschreven als protocol- of indicatiegebonden voorschrijven.

Het vierde model is het meest beperkte. De apotheker mag in dit model de therapie voortzetten, in noodgevallen zorgen voor een overbrugging of beperkte recepttypes uitschrijven voor zichzelf of familieleden voor een beperkte duur of een kleine hoeveelheid.

Meerdere redenen

Wanneer een overheid beslist om apothekers te laten voorschrijven, kunnen daar meerdere redenen achter zitten. Een van de belangrijkste is ongetwijfeld de toegankelijkheid van de zorg. Apotheken zijn laagdrempelig en hebben ruime openingsuren, waardoor patiënten sneller geholpen kunnen worden, vooral bij kleine klachten en herhaalvoorschriften. Een tweede vaak aangehaalde reden, is de verlichting van de werkdruk van huisartsen door herhaalrecepten, eenvoudige infecties of titratie van bekende medicatie door te schuiven van de huisarts naar de apotheker. Huisartsen hebben dan meer tijd voor complexere zorg.

Kostenbeheersing is een ander argument: minder (spoed)consultaties, betere medicatie-afstemming en minder complicaties door fout gebruik of niet-opvolgen van het voorschrift. Het is tevens een manier om de kennis van de apotheker ten volle te gebruiken. Apothekers zijn dé specialisten in geneesmiddelen. Studies tonen bijvoorbeeld aan dat aanpassingen in de therapie door een apotheker leiden tot betere bloeddruk- en LDL-controle.

In zeer specifieke gevallen krijgen apothekers deze bevoegdheid om mogelijke zorgtekorten te dekken. Denk daarbij aan afgelegen, rurale gebieden waar weinig of geen huisartsen zijn en apothekers dat hiaat kunnen opvangen.

Het Europese land dat het verst gaat in de mogelijkheid voor apothekers om voor te schrijven, is het Verenigd Koninkrijk.

Verenigd Koninkrijk

Het Europese land dat het verst gaat in de mogelijkheid voor apothekers om voor te schrijven, is het Verenigd Koninkrijk. Aan de andere kant van het Kanaal kent men zowel een Pharmacist Independent Prescriber (PIP) als een Pharmacist Supplementary Prescriber (PSP). Een PIP kan alle geneesmiddelen onafhankelijk voorschrijven voor elke aandoening binnen de eigen competentie. Er zijn wel enkele uitzonderingen: cocaïne, dipipanone en diamorfine die gebruikt worden bij een verslavingsbehandeling en niet-vergunde medicinale producten op basis van cannabis. De PSP is niet volledig autonoom en kan enkel geneesmiddelen voorschrijven binnen een klinisch plan dat samen met een arts of tandarts is opgesteld. De PSP kan geen diergeneeskundige geneesmiddelen en niet-chirurgische cosmetische producten voorschrijven.

Dat het Verenigd Koninkrijk erg ver gaat, hoeft niet te verbazen. De druk op de huisartsen is er groot en in landelijke streken blijkt het moeilijk om artsen aan te trekken. Het past tevens in een meer globaal plan om de eerste lijn onder te brengen in multidisciplinaire teams. Opmerkelijk is dat sinds dit jaar apothekers vanaf de eerste dag na hun registratie worden gezien als ‘voorschrijvers’.

Een land dat vaak naast het Verenigd Koninkrijk wordt genoemd, is Polen. Toch gaat men daar heel wat minder ver dan in het Verenigd Koninkrijk. De bevoegdheden blijven beperkt tot voorschrijven van medicatie in geval van nood of om de continuïteit van zorg te garanderen. Poolse apothekers kunnen wel voor zichzelf en voor familieleden geneesmiddelen voorschrijven.

Frankrijk kiest voor een beperkte bevoegdheid. Apothekers kunnen er zonder artsenvoorschrift antibiotica afleveren bij cystitis en angina. Zwitserland heeft een systeem van ‘vereenvoudigde afgifte’ van sommige voorschriftplichtige geneesmiddelen. Denemarken werkt met ‘voorschrijvende apothekers’ die eerst een specifieke opleiding daartoe moeten volgen. In de praktijk gaat het vaak om het (her)voorschrijven van afgelijnde groepen geneesmiddelen.

Canada

Buiten Europa wordt in eerste instantie naar Canada gekeken. Wie denkt dat België een ingewikkeld land is met wetgeving die sterk verschilt van regio tot regio, kent de Canadese situatie waarschijnlijk niet goed. Het is een echt mozaïek waarbij alle provincies eigen wetgeving hebben, ook op vlak van gezondheidszorgbeleid. De provincie die het verst gaat, is Alberta dat werkt met de Additional Prescribing Authorization (APA). Een apotheker met APA mag eender welk geneesmiddel voorschrijven, met uitzondering van narcotica en benzodiazepines. Apothekers zonder APA mogen enkel een therapie opstarten in geval van nood. Om een APA te krijgen, moet een apotheker ervaring hebben in directe patiëntenzorg, getuigen van nauwe samenwerking met andere zorgverstrekkers en beschikken over voldoende klinische competenties.

De provincie Saskatchewan zet in op “samenwerken, niet vervangen”.  Apothekers mogen er, onder bepaalde omstandigheden, voorschrijven maar narcotica en andere middelen die een risico op misbruik of afhankelijkheid inhouden, zijn uitgesloten. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling dat de apotheker de arts vervangt, wel dat er sprake is van een nauwe werkrelatie tussen apotheker, arts en patiënt. De arts wordt in elk geval steeds op de hoogte gebracht van de door de apotheker voorgeschreven medicatie. Hij registreert dat tevens in een provinciaal systeem.

Verenigde Staten

Waar in Canada de provincies veel bevoegdheden hebben, geldt dat in de Verenigde Staten voor de staten. De Verenigde Staten hebben geen federale, uniforme voorschrijfbevoegdheid voor apothekers. Elke staat bepaalt zelf wat mag en niet mag. In de meeste staten mogen apothekers niet volledig autonoom voorschrijven, maar wel een medicatietherapie aanpassen, starten of stoppen binnen vooraf vastgelegde afspraken met artsen of ziekenhuizen. Het gaat daarbij vaak om chronische aandoeningen (diabetes, hypertensie, astma en COPD) of kleine acute problemen (niet-gecompliceerde urineweginfectie bij vrouwen, beperkte huidinfecties, allergische rhinitis).

Een minderheid van de staten gaat verder en laat apothekers toe onder bepaalde voorwaarden ook zelfstandig medicatie te starten voor duidelijk omschreven indicaties zoals vaccinaties, mediatie om te stoppen met roken en noodanticonceptie. Een specifiek geval is Californië waar apothekers ook PrEP/PEP mogen voorschrijven voor patiënten met hiv.

Nieuw-Zeeland werkt met een heel specifiek systeem met een ‘Pharmacist Prescriber’. Apothekers-voorschrijvers werken in een multidisciplinair zorgteam. Ze zijn niet de primaire diagnosticus, maar mogen wel binnen hun expertise en competentie een therapie initiëren of wijzigen voor patiënten die “aan hun zorg zijn toevertrouwd”. Uit een rapport uit 2025 blijkt dat deze apothekers-voorschrijvers 1.722 verschillende geneesmiddelen mogen voorschrijven.

Apothekers die mogen voorschrijven zien het als erkenning van hun expertise in farmacotherapie en ervaren meer professionele voldoening.

Tevreden apothekers, kritische artsen

Het zal geen verrassing zijn dat apothekers in de landen waar ze al dan niet beperkt mogen voorschrijven, erg te spreken zijn over het systeem. Ze zien het als erkenning van hun expertise in farmacotherapie en ervaren meer professionele voldoening doordat ze problemen zelf kunnen aanpakken zonder dat ze deze naar een arts moeten doorschuiven. Er heerst soms ook wel enige bezorgdheid. Het brengt extra verantwoordelijkheid met zich mee. Hoe zit het met de aansprakelijkheid? Er is vrees dat er een conflict kan ontstaan tussen commercieel belang en zorgbelang. Om dat te voorkomen pleiten de apothekers voor een goede en transparante regelgeving.

Bij de artsen zijn de reacties eerder gemengd. Een deel van de artsen reageert positief op voorwaarde dat de taakverdeling tussen arts en apotheker duidelijk is, de communicatie goed verloopt en de apotheker voldoende bijkomende opleiding kreeg. Wanneer het systeem werkdruk wegneemt en patiënten sneller geholpen worden, zijn de reacties ook positief. 

Een ander deel van de artsen reageert echter uiterst kritisch en maakt zich zorgen over de fragmentatie van de zorg. De vrees bestaat dat met zowel voorschrijvende artsen als apothekers er onduidelijkheid zou kunnen ontstaan over de diagnose of de therapiekeuze. Kritische artsen vrezen ook dat het systeem tot shoppinggedrag leidt bij patiënten zonder vaste huisarts.

Wanneer er een heldere afbakening is van de indicaties, informatie-uitwisseling verplicht wordt en er gezamenlijke protocollen worden opgesteld, smelt het verzet vaak snel weg. Remuneratiesystemen die samenwerking in plaats van concurrentie stimuleren blijken ook een goed glijmiddel te zijn.

Soms zijn de tegenkantingen echter niet weg te werken. Dat ondervond men in Brazilië. Het Zuid-Amerikaanse land wilde apothekers ook meer bevoegdheid geven om voor te schrijven. Dat werd echter juridisch tegengehouden door artsenorganisaties, die vonden dat diagnose en therapie niet thuishoren aan de balie van een apotheek.