Le GBO veut peser là où les décisions se prennent
Loi-cadre, budget des soins de santé, réforme de la nomenclature et des hôpitaux, mutualités, partage des tâches : Anne Gillet, Paul De Munck et Ariane Peters détaillent les priorités et les lignes rouges du GBO.
Le journal du Médecin : Quel est votre regard sur l’Union Belges des Professionnels de Santé ?
Anne Gillet : L’UBPS pose de vraies questions et elle traduit incontestablement un sentiment de frustration qui existe aujourd’hui chez beaucoup de médecins. Sur ce constat, on peut se rejoindre.
Là où nous divergeons, c’est sur les réponses à apporter. Il est relativement facile de dire ce qu’on ne veut pas lorsqu’on n’a pas la responsabilité de participer aux négociations et, surtout, d’aboutir à des solutions concrètes. Un syndicat représentatif doit être présent là où les décisions se prennent, négocier, parfois faire des compromis et ensuite les assumer devant ses membres.
Il faut aussi tenir compte d’une réalité : les moyens consacrés aux soins de santé ne sont pas illimités. Notre responsabilité première est évidemment de défendre les médecins et de mieux valoriser leur travail. Mais nous devons aussi contribuer à construire un système de soins durable, équitable et accessible à tous… dans un budget à enveloppe fermée !
Pour nous, un syndicalisme fort ne peut donc pas se limiter à relayer la colère du terrain. Il doit transformer cette colère en propositions réalistes et peser concrètement sur les décisions.
« Un syndicalisme fort ne peut pas se limiter à relayer la colère du terrain. »
- Anne Gillet
La loi-cadre a été approuvée par le Parlement et a entre-temps également été publiée au Moniteur belge. Quel regard portez-vous sur le processus qui a conduit à son adoption ?
Ariane Peters : Le processus a été long et assez compliqué. Nous nous sommes mobilisés dès les premières versions du texte, avec nos partenaires du Cartel, et il y a eu plusieurs mois de discussions avec le ministre. Nous avons aussi fait remonter nos préoccupations auprès des partis de la majorité comme de l’opposition. Et ce travail a porté ses fruits puisque le texte final est sensiblement différent du projet de départ.
Là où nous sommes beaucoup plus critiques, c’est sur la fin du processus. Nous avons vraiment eu le sentiment que les derniers arbitrages se faisaient essentiellement au niveau politique, au-dessus de la tête des représentants des prestataires. Et surtout, il reste un problème de fond sur la manière dont cette loi a été adoptée : plus de 6.500 prestataires ont participé à la consultation organisée par l’INAMI, mais leurs contributions n’ont pas été intégrées dans une véritable évaluation de proportionnalité, alors que celle-ci est imposée par le droit belge et européen. C’est précisément la raison pour laquelle nous avons mis l’État belge en demeure.
Êtes-vous satisfaits des modifications apportées par rapport au premier projet ? Quels sont encore les points de blocage ?
Ariane Peters : On pourrait résumer notre position en disant : nous avons été entendus, mais à moitié seulement. Il y a de vraies avancées par rapport au projet initial. Le déconventionnement partiel reste possible, le plafonnement des suppléments d’honoraires a été reporté et devra passer par la concertation, et les garanties entourant une éventuelle suspension du numéro INAMI ont été renforcées.
Mais plusieurs points restent problématiques. Nous sommes notamment opposés à la possibilité de lier des primes existantes, comme la prime de pratique intégrée en médecine générale, au conventionnement. Nous contestons aussi le principe de faire dépendre une partie du financement des syndicats médicaux du taux de conventionnement de leurs membres, parce que cela touche directement à leur indépendance.
Et puis il reste une inquiétude plus générale : la loi donne davantage de pouvoir au ministre pour intervenir dans la politique de santé, le budget et, dans certaines circonstances, la fixation des tarifs. Pour nous, il faut absolument préserver une véritable concertation médico-mutualiste. C’est un des piliers de notre système.
L’ABSyM et le Cartel ont mis l’État belge en demeure : quelles seront les prochaines étapes ?
Ariane Peters : Nous avions donné quinze jours à l’État belge pour réagir à notre mise en demeure faite en juin dernier. Nous n’avons reçu aucune réponse du cabinet.
L’étape suivante pourrait donc être le dépôt d’une plainte auprès de la Commission européenne pour non-respect des obligations en matière d’évaluation de proportionnalité. Mais cette décision doit encore être prise collectivement. Le sujet est justement à l’ordre du jour de l’organe d’administration du Cartel de ce 2 septembre. En fonction de la décision qui y sera prise, nous nous concerterons ensuite avec l’ABSyM et éventuellement avec les organisations de dentistes et d’orthodontistes qui se sont associées à notre démarche.
Donc, à ce stade, la porte d’une action européenne est clairement ouverte, mais nous voulons décider ensemble de la suite et de son calendrier.
Budget : préserver la première ligne
L’une des nouveautés introduites par la loi-cadre – la lettre de mission du Conseil des ministres – n’a pas vu le jour cette année. Nous revenons donc à la procédure classique d’élaboration du budget de l’assurance soins de santé. Comment envisagez-vous cette étape ? De nouvelles économies ne sont-elles pas inévitables ?
Paul De Munck : Des économies seront sans doute inévitables dans le cadre de l’effort budgétaire global du gouvernement. Mais encore faudrait-il nous convaincre qu’elles doivent une nouvelle fois peser sur les soins de santé, dont les moyens ne progressent déjà pas à la hauteur des besoins. Ce que nous défendons, ce n’est pas une succession de coupes budgétaires, mais une recherche d’efficience : mieux utiliser les moyens disponibles, réduire les soins de faible valeur et investir là où cela permet d’éviter des dépenses plus importantes demain.
Nous saluons les efforts du ministre pour préserver autant que possible le budget des soins de santé au sein de la coalition. Mais les estimations disponibles annoncent malgré tout un effort de près de 172 millions d’euros pour 2027, dont environ 54 millions pour les secteurs autres que le médicament (ndlr : les prestataires de soins). Le GBO sera donc particulièrement attentif aux discussions de la rentrée pour que ces efforts affectent le moins possible la première ligne et la médecine générale, qui doivent au contraire être renforcées.
L’une des mesures proposées est l’augmentation du ticket modérateur. Qu’en pensez-vous ?
Paul De Munck : Nous pouvons entendre le principe d’une indexation raisonnable des tickets modérateurs, qui n’ont plus été adaptés depuis longtemps. Mais nous ne sommes pas favorables à une augmentation systématique et linéaire de ce qui reste directement à charge des patients. Cette part est déjà importante et continue d’augmenter, notamment en médecine spécialisée et pour les médicaments. Ce serait un mauvais signal en matière d’accessibilité aux soins.
Il faut au contraire protéger les patients les plus vulnérables et utiliser le ticket modérateur comme un véritable outil d’orientation dans le système de soins. Nous défendons depuis longtemps sa réduction, voire sa suppression, lorsque le patient est adressé par son médecin généraliste à un spécialiste, y compris lorsque plusieurs consultations spécialisées sont nécessaires. Les études montrent qu’un système qui privilégie le passage par la première ligne est globalement moins coûteux. Renforcer ce rôle du généraliste constitue donc aussi une manière de réaliser des économies à plus long terme.
Une piste figurant dans la version provisoire de la lettre de mission était l’instauration d’une sorte d’« indexation en centimes », avec un plafonnement de l’indexation des honoraires. Cette piste est-elle envisageable ?
Paul De Munck : Oui, a priori, cette piste peut être envisagée, à une condition essentielle : que les moyens dégagés restent intégralement dans le secteur concerné. C’était d’ailleurs ce que prévoyait le projet de lettre de mission, puisque la marge résultant du plafonnement de l’indexation devait servir, au sein de chaque secteur, à financer de nouvelles initiatives ou à revaloriser des honoraires aujourd’hui insuffisamment rémunérés.
Dans cette logique, le mécanisme peut même constituer un outil intéressant de rééquilibrage. Nous savons que certaines prestations sont aujourd’hui sous-valorisées et qu’une application strictement linéaire de l’indexation ne permet pas de corriger ces écarts.
Nous pouvons donc discuter d’une utilisation plus ciblée de la masse d’indexation, pour autant qu’elle soit décidée dans le cadre de la concertation et qu’elle serve réellement à mieux répartir les moyens au sein du secteur. Il ne faudrait évidemment pas que ce mécanisme devienne, à terme, une manière de réduire purement et simplement le budget consacré aux honoraires.
Où en est le dossier des honoraires pour les téléconsultations ?
Paul De Munck : Nous déplorons que le remboursement des phono-consultations ait été supprimé sans véritable mesure de remplacement. L’augmentation importante de la facturation des « avis » depuis cette suppression montre pourtant que les médecins généralistes et leurs patients ont besoin de pouvoir échanger à distance, a fortiori dans les régions confrontées à une pénurie de généralistes. Or le montant prévu pour ces « avis » est insuffisant pour rémunérer une véritable phono-consultation.
La réforme ACA n’a pas apporté de réponse à cette question et a renvoyé le dossier à la Médico-mut, dans un budget déjà très contraint. Une proposition de financement forfaitaire lié au DMG est aujourd’hui sur la table. Le GBO défend plutôt une rémunération à l’acte, qui permet de tenir compte des besoins très différents selon les pratiques et les régions, notamment dans les zones les plus touchées par la pénurie.
Supprimer le financement des phono-consultations constitue à nos yeux l’exemple même d’une économie à court terme susceptible de générer davantage de dépenses ensuite. Un patient qui ne peut obtenir rapidement une réponse de son généraliste risque de se tourner vers les urgences ou vers d’autres structures beaucoup plus coûteuses. Sans compter qu’une consultation à distance évite aussi des déplacements inutiles, avec un bénéfice environnemental évident.
« Supprimer le financement des phono-consultations constitue l’exemple même d’une économie à court terme susceptible de générer davantage de dépenses ensuite. »
- Paul De Munck
Nomenclature : la bataille de la juste valeur
La réforme poursuit progressivement son cours. Des rapports ont récemment été publiés sur le poids relatif des prestations et sur l’estimation des coûts de pratique. Quels sont, pour vous, les principaux points d’attention ?
Anne Gillet : L’objectif de la réforme est d’arriver à des honoraires qui correspondent à la juste valeur de l’acte presté, sur la base d’une échelle unique, scientifiquement établie et acceptée. Mais nous constatons aujourd’hui une difficulté majeure : le rapport de l’ACA considère qu’il n’est pas possible de distinguer, pour les consultations, la rémunération du travail médical proprement dit des coûts de pratique.
Pour le GBO, cette distinction entre honoraires et coûts est pourtant indispensable. L’un des objectifs fondamentaux de la réforme est de réduire les écarts de rémunération entre disciplines, mais aussi, au sein d’une même discipline, entre l’hospitalier et l’extrahospitalier. Comment y parvenir si l’on ne sait pas ce qui rémunère réellement le médecin et ce qui couvre ses frais ?
Les travaux de Kesteloot et Gillet montrent qu’il est possible d’avancer dans cette voie. Nous demandons donc que les recherches soient poursuivies et approfondies sur une base scientifique. Nous ne considérons pas les difficultés rencontrées par l’ACA comme un échec définitif : il faut se donner les moyens d’aller plus loin pour atteindre l’objectif initial de la réforme, qui reste la réduction des écarts injustifiés.
Le projet part d’une durée standard de 20 minutes pour une consultation. Est-ce une bonne idée ?
Anne Gillet : Valoriser le temps consacré à la consultation est une bonne chose. C’est une demande des patients comme des prestataires et, pour le généraliste, le temps est véritablement son principal outil. Mais ces 20 minutes doivent rester une référence théorique, pas devenir une norme rigide qu’il faudrait justifier patient par patient.
Nous demandons surtout que la réforme reconnaisse, de manière générale, des consultations simples et des consultations complexes, comme c’est déjà le cas en psychiatrie. En médecine générale, une situation de santé mentale, un adolescent accompagné de ses parents ou une situation psychosociale complexe peuvent facilement nécessiter beaucoup plus de temps.
Cette distinction devrait d’ailleurs également exister chez les spécialistes. Et si le temps est le critère retenu par la réforme, il faut alors se baser sur le temps réellement presté et sur des données objectives. Sinon, on risque de survaloriser structurellement certains actes ou certaines consultations.
Il y a enfin un enjeu plus large de subsidiarité. Une consultation simple réalisée par un spécialiste ne devrait pas être mieux valorisée que la même prise en charge par un généraliste, au risque de favoriser ces pratiques. À l’inverse, lorsqu’un généraliste réfère un patient pour une situation complexe nécessitant réellement l’expertise du spécialiste, cette prise en charge doit pouvoir être davantage valorisée. À terme, la réforme devra donc aussi oser poser la question : qui fait quoi ? L’objectif doit être d’organiser une complémentarité entre les lignes de soins plutôt qu’une concurrence entre elles.
À terme, une échelle de valeurs devra être convertie en une échelle exprimée en centimes. Dans une enveloppe fermée, cela signifie que certaines prestations seront mieux rémunérées tandis que d’autres devront céder du terrain. Comment voyez-vous cette évolution ?
Anne Gillet : Dans une enveloppe fermée, il faudra effectivement faire des choix. Pour le GBO, certaines prestations doivent clairement être revalorisées, notamment les actes les plus pénibles, comme les prestations de garde, mais aussi l’acte intellectuel lorsqu’il n’est pas suivi d’un acte technique.
Si l’on veut réduire les écarts de rémunération injustifiés entre disciplines, il faudra nécessairement accepter de rééquilibrer la manière dont les moyens disponibles sont répartis.
Hôpitaux : garantir la cogouvernance médicale
La Conférence interministérielle a conclu un accord sur une réforme organisant les hôpitaux en quatre types : hôpital universitaire, hôpital général régional, site hospitalier de soins de jour et hôpital de soins intermédiaires. Dans le même temps, il a été précisé qu’aucun site ne serait contraint de fermer. Quel regard portez-vous sur cette réforme ?
Anne Gillet : Nous nous prononçons avant tout sur ce qui concerne directement la médecine générale : l’organisation de la garde et des soins non planifiables.
La réforme hospitalière devrait justement être l’occasion de repenser cette organisation dans son ensemble. Les urgentistes et les généralistes doivent se rencontrer pour définir clairement qui prend en charge quoi, pendant la garde mais aussi en semaine. À notre initiative, de premières réunions en ce sens ont eu lieu au cabinet du ministre Coppieters.
Ce qui nous préoccupe, c’est de voir se développer des centres locaux de médecine d’urgence sans véritable réflexion de santé publique menée avec les représentants de la médecine générale, ni nécessairement de collaboration avec les généralistes du territoire concerné.
La réorganisation des services d’urgence hospitaliers était pourtant une occasion idéale de réfléchir à la subsidiarité des soins : quel patient doit être pris en charge, à quel endroit et par quel professionnel ?
La réforme de la nomenclature, avec la scission entre une partie professionnelle et une partie liée aux coûts, marque une rupture avec le système actuel des rétrocessions, qui donne aux médecins un levier dans la politique hospitalière. Quelle est votre position à ce sujet ? Comment la co-gouvernance devrait-elle dès lors être organisée ?
Anne Gillet : Nous sommes très attachés à une véritable co-gouvernance médicale des hôpitaux. Les médecins doivent pouvoir peser sur les décisions qui déterminent la politique de l’institution et, à travers elle, la qualité et l’organisation des soins.
Mais il faut distinguer cette question de celle des honoraires. Aujourd’hui, les rétrocessions donnent aux médecins un levier financier dans la gouvernance hospitalière. Si nous considérons que ce levier est indispensable pour garantir leur pouvoir de décision, nous rendons pratiquement impossible la réforme de la nomenclature et la séparation entre honoraires professionnels et coûts.
Il faut donc garantir la co-gouvernance autrement, en l’inscrivant réellement dans la structure décisionnelle de l’hôpital. Une piste que nous défendons est celle d’un directeur général médical disposant d’une véritable autorité dans la gouvernance, y compris par rapport à la direction administrative.
L’objectif est que les choix hospitaliers ne soient pas dictés essentiellement par des impératifs financiers ou gestionnaires, mais restent guidés en premier lieu par des objectifs de santé. Le pouvoir médical dans l’hôpital doit reposer sur une responsabilité décisionnelle clairement organisée, pas sur le montant des honoraires qui peuvent être rétrocédés.
Mutualités : mesurer sans assimiler l’écart à la fraude
Le ministre Vandenbroucke a proposé un pacte visant à réformer les mutualités, notamment afin de prévenir les conflits d’intérêts. Qu’en pensez-vous ?
Paul De Munck : Oui, nous sommes favorables à toute mesure qui permet de prévenir les conflits d’intérêts au sein des organismes assureurs. Tout le monde a à y gagner, y compris les mutualités elles-mêmes, qui pourront ainsi répondre à une critique qui leur est régulièrement adressée.
Cela ne remet toutefois pas en cause notre attachement au rôle des mutualités dans notre système de soins. Pour le GBO, elles ont toute leur place dans la concertation et dans l’organisation des soins, à condition que les responsabilités de chacun soient clairement définies et que les éventuels conflits d’intérêts soient évités.
Une nouvelle loi permet à l’AIM (Agence intermutualiste) de recourir au data mining sur des données agrégées afin de détecter d’éventuelles « fraudes ». Quelle est votre position à ce sujet ?
Paul De Munck : Contrairement à l’ABSyM/BVAS, nous ne sommes pas opposés au principe de doter les autorités sanitaires d’outils permettant de mesurer la consommation de soins, bien au contraire ! On ne peut bien corriger que ce que l’on mesure. Les données dont disposent les mutualités peuvent être extrêmement utiles pour analyser les pratiques, les évaluer et améliorer la qualité des soins.
En revanche, il serait problématique d’utiliser ces données avec pour seul objectif d’identifier des « sur-consommateurs » qui seraient trop rapidement assimilés à des fraudeurs. Une consommation qui s’écarte de la moyenne peut avoir de nombreuses explications légitimes liées à la patientèle ou au type de pratique.
Nous sommes donc favorables à davantage de transparence : chaque prestataire devrait pouvoir connaître ses propres données et les comparer à celles de son environnement professionnel. Et lorsque le SECM identifie une consommation qu’il considère comme anormale, le prestataire concerné doit pouvoir être entendu et expliquer sa pratique avant toute conclusion. Si une fraude est ensuite réellement établie, il est évidemment normal qu’elle soit sanctionnée.
Enfin, il faut bien distinguer les rôles. Le SECM doit pouvoir assurer sa mission de contrôle, tandis que le CNPQ doit pleinement jouer son rôle dans la promotion de la qualité, l’évaluation et la prévention. Contrôler et améliorer les pratiques sont deux démarches complémentaires, mais elles doivent relever d’instances distinctes. C’est essentiel pour maintenir la confiance et l’adhésion des prestataires.
Pharmaciens et kinésithérapeutes : organiser le partage des tâches
Les pharmaciens jouent un rôle de plus en plus important, notamment dans la vaccination et la prévention, par exemple de l’hypertension et du diabète. Qu’en pensez-vous ?
Paul De Munck : Le débat sur le rôle des pharmaciens n’est pas neuf. Depuis plusieurs années, l’ASBL Concertation médico-pharmaceutique réunit d’ailleurs associations de pharmaciens et de médecins, syndicats et sociétés scientifiques, pour travailler précisément sur ces questions. Nous regrettons que cette concertation ne soit pas davantage soutenue par les pouvoirs publics.
Pour nous, la vraie question n’est pas tant de savoir si les pharmaciens peuvent assumer davantage de tâches, mais lesquelles, pourquoi et dans quel cadre. Chacun doit pouvoir exercer pleinement ses compétences : le pharmacien est le spécialiste du médicament, tandis que le diagnostic et la définition du traitement relèvent du médecin. Mais le pharmacien peut évidemment jouer un rôle très utile en matière de prévention et de sensibilisation. S’il détecte par exemple une tension artérielle ou une glycémie anormale et incite le patient à consulter son médecin généraliste, cela peut tout à fait contribuer à améliorer la prévention.
La condition essentielle est cependant d’organiser cette évolution dans un véritable cadre de concertation entre les professions et les autorités. Le partage des tâches ne peut pas être décidé séparément avec chaque profession. Cela risque de créer de la concurrence ou de la méfiance là où nous avons au contraire besoin de collaboration.
La vaccination en est un bon exemple : si l’information circule immédiatement entre le pharmacien et le médecin généraliste, les rôles peuvent être complémentaires. Si chacun travaille dans son propre circuit sans communication suffisante, on fragmente davantage le parcours du patient. Et, au bout du compte, c’est le patient et le système de soins qui en pâtissent.
À partir du 1er janvier 2027, les séances de kinésithérapie pour des douleurs légères au dos ou à la nuque seront également remboursées sans prescription du médecin généraliste. Est-ce une bonne évolution ?
Paul De Munck : Cette évolution s’inscrit dans une réflexion plus large sur l’autonomie qui peut être accordée aux professionnels de santé non-médecins pour certains actes relevant directement de leurs compétences. La demande des kinésithérapeutes de pouvoir prendre en charge certains patients sans prescription médicale n’est d’ailleurs pas nouvelle puisque leur conseil fédéral avait déjà rendu un avis favorable en ce sens en 2015.
Nous avons participé activement aux concertations organisées à ce sujet au cabinet du ministre Vandenbroucke. Sur le principe, le GBO n’est pas opposé à un accès direct à la kinésithérapie dans certaines situations et pour certaines pathologies bien définies. Mais nous avons insisté sur une condition essentielle : cette autonomie doit s’inscrire dans un véritable cadre de concertation entre médecins et kinésithérapeutes et permettre une collaboration étroite avec le médecin traitant.
Dans les équipes pluridisciplinaires, cette collaboration peut s’organiser assez naturellement. Elle risque d’être plus compliquée lorsque médecins et kinésithérapeutes travaillent de manière isolée. Or nous savons que, dans la collaboration interdisciplinaire, la difficulté vient souvent moins de la volonté des professionnels de travailler ensemble que de l’absence d’un cadre permettant d’organiser concrètement cette collaboration et la circulation de l’information.
Le projet, dont l’entrée en vigueur est prévue au 1er janvier 2027, a fait l’objet d’un examen de proportionnalité clôturé le 21 août, dont nous ne connaissons pas encore les résultats. Une fois le dispositif mis en œuvre, nous souhaitons qu’il soit évalué auprès des médecins comme des kinésithérapeutes afin de vérifier comment il est réellement appliqué sur le terrain et, surtout, s’il améliore effectivement la prise en charge des patients sans fragmenter leur parcours de soins.