Anders veut une commission de recours sur le degré de dépendance des patients
La députée Irina De Knop (Anders. ex-Open VLD) souhaite créer au sein de l’INAMI une commission indépendante de réexamen auprès de laquelle les infirmiers à domicile pourraient contester les décisions des médecins-conseils des mutualités concernant le degré de dépendance des patients.
Herman Nys, professeur émérite de droit médical à la KU Leuven
La députée Irina De Knop (Anders.) a déposé à la Chambre des représentants une proposition de loi visant à modifier la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités afin d’instaurer une « Commission de réexamen des décisions du médecin-conseil relatives au degré de dépendance dans les soins infirmiers à domicile ».
Selon Irina De Knop, les infirmiers sont de plus en plus souvent confrontés à une révision à la baisse, par les médecins-conseils des mutualités, des scores de dépendance qu’ils ont attribués. Pour garantir une évaluation plus équitable et plus objective, cette proposition de loi entend créer une commission indépendante de réexamen au sein de l’INAMI. Celle-ci constituerait une étape intermédiaire avant une procédure devant le tribunal du travail.
Durcissement du remboursement des prestations infirmières à domicile
Le médecin-conseil de l’organisme assureur prend des décisions qui ont un effet direct sur le remboursement des prestations infirmières à domicile. Lorsqu’il estime que le patient ne remplit plus les conditions correspondant à un certain degré de dépendance (échelle de Katz), les conséquences financières sont importantes, tant pour le patient que pour l’infirmier à domicile.
Dans le cadre de l’exécution du budget 2025, le ministre a décidé de responsabiliser les organismes assureurs quant à leurs frais d’administration à partir de 2026.
Selon Irina De Knop, cette mesure entraîne aujourd’hui une campagne intensive de contrôles des mutualités auprès des infirmiers, avec une révision massive à la baisse des scores qu’ils ont attribués. Les infirmiers perçoivent dès lors une rémunération moindre et doivent également rembourser une partie des montants reçus.
De nombreux infirmiers jugent ces révisions injustes, car le médecin-conseil ne voit le patient qu’à un moment précis. La visite de contrôle ne coïncide pas nécessairement avec les moments où les besoins en soins sont les plus importants. Les contrôles des médecins-conseils conduisent donc souvent à une évaluation déséquilibrée de la charge en soins.
Une commission de réexamen
Irina De Knop estime que les contrôles sont nécessaires, mais qu’ils doivent être équitables et tenir compte de la situation réelle du patient. « Il est clair que le contrôle effectué actuellement par les médecins-conseils constitue un instantané qui ne permet pas d’évaluer correctement l’état de santé et le degré de dépendance du patient. »
Par ailleurs, le lien entre les économies à réaliser et la responsabilisation des mutualités pourrait inciter les médecins-conseils à revoir plus rapidement les scores à la baisse. En effet, si les contrôles ne génèrent pas suffisamment d’économies, les mutualités doivent elles-mêmes fournir les moyens financiers nécessaires. Il va sans dire qu’elles veulent l’éviter à tout prix, affirme la députée.
Elle propose donc de créer une commission indépendante de réexamen au sein de l’INAMI. Cette commission examinerait les aspects tant médicaux que juridiques du dossier et rendrait un avis motivé avant toute décision définitive. L’objectif est de renforcer l’objectivité de la décision. La proposition prévoit des frais de dossier de 100 euros afin d’éviter que les infirmiers saisissent la commission à chaque révision à la baisse. Celle-ci peut en effet aussi se justifier.
La commission se prononce sur les recours contre les décisions des médecins-conseils d’un organisme assureur qui :
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ne reconnaissent pas un degré de dépendance constaté ;
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diminuent un degré de dépendance ;
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refusent, en tout ou en partie, le remboursement de prestations infirmières sur la base d’une évaluation de l’état de dépendance (article 3 de la proposition de loi).
La commission se compose :
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d’un magistrat ou d’un magistrat honoraire, qui en assure la présidence en toute indépendance ;
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de deux médecins généralistes désignés par les syndicats médicaux représentatifs ;
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de deux infirmiers disposant d’une expérience avérée dans les soins infirmiers à domicile ;
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d’un représentant proposé par les organisations représentatives des organismes assureurs, avec une représentation alternée chaque année entre ces organismes ;
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d’un représentant proposé par les organisations professionnelles représentatives des infirmiers à domicile, avec une représentation alternée chaque année entre ces derniers.
Les membres exercent leur mission en toute indépendance. Les membres visés aux points 4 et 5 siègent avec voix consultative (article 5).